Примерная форма заявления об отказе от проведения патологоанатомического вскрытия (май 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле"

[Должность, Ф. И. О. руководителя]
[наименование медицинской организации]
[адрес, телефон]

от [Ф. И. О. полностью]
[адрес, телефон, факс, адрес электронной почты]

Заявление об отказе от проведения патологоанатомического вскрытия

Я, [Ф. И. О. полностью], [число, месяц, год] года рождения, паспорт [серия, номер] выдан [кем и когда], [наименование и реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы умершего], являясь [указать степень родства/законным представителем/лицом, взявшим на себя обязанности по погребению], на основании статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 г. N 8 "О погребении и похоронном деле" отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия умершего [Ф. И. О. полностью] [число, месяц, год] года рождения, по [религиозным мотивам/указать иные причины].

Я информирован(а) о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.

Я не имею претензий к [наименование медицинской организации] по вопросам качества диагностики и лечения.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]