Примерная форма заявления об отказе от договора страхования (май 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями Указания Банка России от 20 ноября 2015 г. N 3854-У "О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления отдельных видов добровольного страхования"

В [наименование страховщика]

от [Ф. И. О./наименование страхователя]
паспорт [серия, номер, кем выдан, дата выдачи, к/п]
зарегистрированный по адресу: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Заявление об отказе от договора страхования

Настоящим прошу расторгнуть договор [наименование договора страхования], заключенный мной [число, месяц, год], страховой полис [серия, номер].

Уплаченную по указанному договору страховую премию прошу вернуть [наличными деньгами или в безналичном порядке] в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня получения настоящего заявления об отказе от договора добровольного страхования.

Реквизиты для безналичного перечисления:

получатель [Ф. И. О. получателя]

номер счета [номер]

банк получателя [наименование]

корр. счет [номер]

БИК [номер]

ИНН [номер]

КПП [номер]

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]