Примерная форма жалобы на некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее смерть пациента (май 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями п. 275 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н

В [наименование страховой медицинской
организации]
адрес: [вписать нужное]

Заявитель: [Ф. И. О. родственника пациента]
место жительства: [вписать нужное]
телефон: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Жалоба
на некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее смерть пациента

Я являюсь [указать степень родства] [Ф. И. О. умершего застрахованного лица], умершего [число, месяц, год] (далее - пациент).

В период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] пациент проходил лечение в [наименование медицинской организации], где ему был установлен диагноз - [вписать нужное].

Лечащий врач: [Ф. И. О.].

В период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] было проведено следующее лечение выявленного заболевания: [вписать нужное].

[Число, месяц, год] в [часы, минуты] пациент скончался.

Согласно протоколу патолого-анатомического вскрытия N [значение] от [число, месяц, год] смерть пациента наступила вследствие [вписать нужное].

При оказании медицинской помощи были допущены недостатки (дефекты) диагностики, тактики оказания медицинской помощи и лечения, а именно: [указать выявленные нарушения].

Таким образом, допущенные недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи работниками [наименование медицинской организации] явились причиной смерти пациента.

В силу пункта 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются медицинской организацией, в том числе, применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (статья 10 Закона об основах охраны здоровья).

В соответствии с частью 1 статьи 64 Закона об основах охраны здоровья экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В силу пункта 275 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н, страховая медицинская организация осуществляет досудебную защиту прав застрахованного лица. При обращении застрахованного лица (законного представителя застрахованного лица) с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи или взимание платы за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация регистрирует письменное обращение, по жалобе на некачественное оказание медицинской помощи проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля и в сроки, установленные Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

На основании изложенного, руководствуясь пунктом 275 Правил обязательного медицинского страхования,

прошу:

Провести медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля и в сроки, установленные Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

Приложение:

1) документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]