Настоящая форма разработана в соответствии с положениями приказа Федеральной службы по финансовому мониторингу от 22 ноября 2018 г. N 366 "Об утверждении требований к идентификации клиентов, представителей клиента, выгодоприобретателей и бенефициарных владельцев, в том числе с учетом степени (уровня) риска совершения операций в целях легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, и финансирования терроризма"
Анкета клиента
(для физических лиц, представителей клиента, выгодоприобретателей - физических лиц и бенефициарных владельцев)
1. |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
2. |
Дата рождения |
[число, месяц, год] |
3. |
Гражданство |
|
4. |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность |
серия (при наличии) [значение] номер [значение], дата выдачи [число, месяц, год], выдан [кем выдан], код подразделения (при наличии) [значение] |
5. |
Данные миграционной карты |
номер карты [значение], дата начала срока пребывания [число, месяц, год] дата окончания срока пребывания [число, месяц, год] в Российской Федерации |
6. |
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации |
серия (если имеется) [значение] номер [значение], дата начала срока действия права пребывания (проживания) [число, месяц, год], дата окончания срока действия права пребывания (проживания) [число, месяц, год] |
7. |
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания |
|
8. |
ИНН (при наличии). |
|
9. |
СНИЛС (при наличии). |
|
10. |
Контактная информация |
номер телефона: [значение] e-mail: [вписать нужное] почтовый адрес (при наличии): [вписать нужное] |
11. |
Должность клиента, являющегося лицом, указанным в подпункте 1 пункта 1 статьи 7.3 Федерального закона от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма" |
|
12. |
Степень родства либо статус клиента по отношению к лицу, указанному в подпункте 1 пункта 1 статьи 7.3 Федерального закона от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма"
|
|
13. |
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений. |
|
14. |
Результаты проверки наличия или отсутствия в отношении клиента, представителя клиента, выгодоприобретателя и бенефициарного владельца сведений об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, распространению оружия массового уничтожения, полученных в соответствии с пунктом 2 статьи 6, пунктом 2 статьи 7.4 и абзацем вторым пункта 1 статьи 7.5 Федерального закона от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма" |
|
15. |
Сведения о принадлежности клиента (регистрация, место жительства, место нахождения, наличие счета в банке) к государству (территории), которое (которая) не выполняет рекомендации Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ). |
|
16. |
Сведения о принадлежности клиента к: а) юридическим лицам, прямо или косвенно находящимся в собственности или под контролем организации или физического лица, в отношении которых подлежат применению меры по замораживанию (блокированию) денежных средств или иного имущества в соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 7 и пунктом 5 статьи 7.5 Федерального закона от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма"; б) физическим или юридическим лицам, действующим от имени или по указанию организации или физического лица, в отношении которых подлежат применению меры по замораживанию (блокированию) денежных средств или иного имущества в соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 7 и пунктом 5 статьи 7.5 Федерального закона от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма"; в) физическим или юридическим лицам, чьи операции с денежными средствами или иным имуществом приостановлены по решению суда в соответствии с частью четвертой статьи 8 Федерального закона от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма". |
|
17. |
Сведения о степени (уровне) риска совершения клиентом операций в целях легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, или финансирования терроризма, включая обоснование оценки. |
|
18. |
Дата начала отношений с клиентом |
|
19. |
Дата прекращения отношений с клиентом |
|
20. |
Иные сведения, необходимые для реализации требований к идентификации клиентов, представителей клиента, выгодоприобретателей и бенефициарных владельцев, в том числе с учетом степени (уровня) риска совершения операций в целях легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, и финансирования терроризма. |
|
Дата оформления анкеты [число, месяц, год]
Дата обновления анкеты (досье) клиента [число, месяц, год]
[должность, Ф. И. О., подпись работника, принявшего решение о приеме клиента на обслуживание, а также работника, заполнившего (обновившего) анкету клиента].
Примечание. Адвокаты, нотариусы и лица, оказывающие юридические или бухгалтерские услуги, не включают в анкету сведения, предусмотренные пунктами 14-17.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма анкеты клиента (для физических лиц, представителей клиента, выгодоприобретателей - физических лиц и бенефициарных владельцев)
Подготовлено экспертами компании "Гарант"