Примерная форма информированного согласия пациента на использование его изображения (апрель 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. 152.1 ГК РФ, ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Приложение
к договору на оказание платных медицинских услуг
N [значение] от [число, месяц, год]

[Ф. И. О./наименование лица, которому дается согласие]

[Ф. И. О. пациента]
паспорт: серия [значение] номер [значение]
выдан [кем, когда]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [указать номер]

Информированное согласие пациента на использование его изображения

Я, [Ф. И. О.] [число, месяц, год] года рождения даю согласие медицинскими работниками [наименование медицинской организации/Ф. И. О. врача] при осуществлении профессиональной деятельности, исполнении трудовых обязанностей, в процессе обучения врачей и других специалистов:

- на получение (изготовление) моего изображения и рентгеновских снимков в процессе медицинского обследования и лечения, для прослеживания динамики моего состояния (заболевания) и эффективности лечения, а также в целях предупреждения возможных конфликтов по поводу качества проведенного медицинского вмешательства;

- на использование полученных фото- и рентгеновских снимков в целях проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе, в рекламных целях, с целью повышения деловой репутации [медицинской организации/частнопрактикующего врача];

- на использование полученных изображений в рекламных, информационных и иных материалах, размещаемых на наружных и внутренних стендах, в печатных изданиях, в сети Интернет.

Согласие распространяется на все мои изображения, а именно [фотографии/видеозаписи/рентгеновские снимки и др.], полученные в процессе [вписать нужное] [указать период лечения и диагноз].

Полученные изображения могут дополняться следующими персональными данными: [вписать нужное, например, Ф. И. О., возраст, пол, диагноз и др.]

Настоящим предоставляю [наименование медицинской организации/Ф. И. О. врача] право обнародовать и в дальнейшем использовать мои изображения полностью или фрагментарно: воспроизводить, распространять путем продажи или иного отчуждения оригиналов изображений или их экземпляров, осуществлять публичный показ, импортировать оригиналы или экземпляры изображений в целях распространения, предоставлять оригиналы или экземпляры изображений, сообщать в эфир и по кабелю, перерабатывать, доводить до всеобщего сведения. Кроме того, [наименование медицинской организации/Ф. И. О. врача] разрешается передавать права на мои изображения любым третьим лицам в целях [вписать нужное, например, в целях, связанных с проведением рекламной кампании].

Изображения нельзя использовать способами, порочащими мою честь, достоинство и деловую репутацию.

Изображения могут быть использованы [указать срок действия соглашения, условия его расторжения и пролонгации, например, до дня отзыва настоящего согласия в письменной форме] без выплаты мне вознаграждения.

Настоящее согласие является неотъемлемой частью [наименование договора на оказание платных медицинских услуг] N [значение] от [число, месяц, год].

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]