Примерная форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство - забор материала для лабораторной диагностики COVID-19 (ноябрь 2024)

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство - забор материала для лабораторной диагностики COVID-19

Я, [Ф. И. О. гражданина], [число, месяц, год] года рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: [адрес места жительства гражданина либо законного представителя], в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство:

забор материала для лабораторной диагностики COVID-19/забор материала для лабораторной диагностики COVID-19 у лица, законным представителем которого я являюсь [Ф. И. О. гражданина], [число, месяц, год] года рождения (ненужное зачеркнуть)

[полное наименование медицинской организации]

медицинским работником [должность, Ф. И. О. медицинского работника].

Материал для лабораторных исследований:

- респираторный материал для ПЦР-исследования (мазок из носоглотки и ротоглотки и мокрота (при наличии) и/или эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж);

- сыворотка крови для серологического исследования (на 1-й и 14-й день).

В доступной для меня форме разъяснены цели, методы лабораторной диагностики, связанный с ними риск, последствия выявления положительного результата лабораторного исследования биологического материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

В случае получения положительного или сомнительного результата на COVID-19 руководитель лаборатории медицинской организации незамедлительно информирует ближайший территориальный орган Роспотребнадзора.

Мне разъяснено, что в связи с тем, что коронавирусная инфекция (2019-nCoV) внесена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, (утв. постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. N 715), медицинское вмешательство допускается без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя.

Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть): [Ф. И. О. гражданина, контактный телефон].

[подпись, инициалы, фамилия гражданина, родителя или иного законного представителя гражданина]

[подпись, инициалы, фамилия медицинского работника]

[дата оформления согласия]