Приложение N 4. Анкета Клиента (Выгодоприобретателя) - юридического лица, представляемая в соответствии с требованиями стандарта автоматического обмена информацией о финансовых счетах

Приложение N 4

Анкета Клиента (Выгодоприобретателя) - юридического лица, представляемая в соответствии с требованиями стандарта автоматического обмена информацией о финансовых счетах

Уважаемый Клиент!

В целях проведения Вашей самосертификации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации: главы 20.1 Налогового Кодекса РФ, Федерального закона от 27.11.2017 N 340-ФЗ "О внесении изменений в часть первую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с реализацией международного автоматического обмена информацией и документацией по международным группам компаний", Постановления Правительства РФ от 16.06.2018 N 693 "О реализации международного автоматического обмена финансовой информацией с компетентными органами иностранных государств (территорий)" Вам необходимо заполнить данную форму.

Клиент (выгодоприобретатель) - юридическое лицо - юридическое лицо, структура без образования юридического лица.

Пожалуйста, используйте для заполнения формы только ЗАГЛАВНЫЕ буквы

Раздел 1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Наименование Клиента - юридического лица/филиала
Страна регистрации
Страна осуществления деятельности
Действительный юридический адрес:
Страна
Город/иной административный субъект
Улица, номер дома, корпуса, квартиры
Индекс/аналог (если имеется)
Почтовый адрес:
Страна
Город/иной административный субъект
Улица, номер дома, корпуса, квартиры
Индекс/аналог (если имеется)
Раздел 2. РАЗНОВИДНОСТЬ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Часть 1
1. Финансовое учреждение - инвестиционное юридическое лицо:
	1.1. Инвестиционное юридическое лицо, домицилированное в неучаствующей юрисдикции и управляемое иным юридическим лицом
	1.2. Иное инвестиционное юридическое лицо
Если Вы определили свой статус как "Финансовое учреждение - инвестиционное юридическое лицо", то также укажите Ваш GIIN (при наличии): - - -
	2. Финансовое учреждение - банковская организация (Depositary Institution), депозитарная организация (Custodial Institution) или специализированная страховая организация (Specified Insurance Institution)
	3. Активная нефинансовая компания - корпорация, акции которой продаются на организованных торгах, или аффилированная компания вышеуказанной корпорации
3.1. Если Вы определили свой статус как "Активная нефинансовая компания", то укажите ниже наименование биржи, где котируются акции Вашей корпорации:
3.2. Если Вы являетесь аффилированной компанией корпорации, акции которой продаются на организованных торгах, то укажите наименование материнской корпорации:
	4. Активная нефинансовая компания - Государственная компания или центральный банк
	5. Активная нефинансовая компания - Международная организация
	6. Активная нефинансовая компания - отличная от организаций, указанных в п.п. 3-5 (например, стартап или благотворительная организация)
	7. Пассивная нефинансовая компания (примечание: если Вы выбрали этот статус, то также заполните часть 2
Часть 2 (заполняется в случае, если Вы выбрали п. 1.1. или п. 7)
Укажите имена контролирующих лиц владельца счета:
Заполните Форму самосертификации налогового резидентства контролирующих лиц для каждого указанного Вами контролирующего лица.
Раздел 3. СТРАНА/ЮРИСДИКЦИЯ НАЛОГОВОГО РЕЗИДЕНТСТВА и иностранный идентификационный номер налогоплательщика, присвоенный иностранным государством (территорией), или его аналог (далее - ИНН)
Страна/юрисдикция налогового резидентства	ИНН, если ИНН не предоставлен, то укажите причину (причины А, В и С приведены ниже).
1.
2.
3.
Причина A - страна/юрисдикция налогового резидентства владельца счета не присваивает ИНН. Причина B - владелец счета не может по иным причинам получить ИНН или его аналог (пожалуйста, напишите ниже причину). Причина С - предоставление ИНН необязательно (если право Вашей юрисдикции не содержит требования о сборе данных о ИНН)
Пожалуйста, укажите точное объяснение, если вы не можете предоставить ИНН по причине B:
РАЗДЕЛ 4. ДЕКЛАРАЦИИ И ПОДПИСЬ

- Я подтверждаю, что указанные в Анкете сведения являются полными и достоверными.

- Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление недостоверных и неполных сведений в соответствии с применимым законодательством.

- Я соглашаюсь с тем, что указанные в этой Анкете сведения о владельце счета и финансовая информация о финансовых счетах, в отношении которых эта форма применяется (например, остатки по счетам, стоимость активов, учитываемых на счетах, сумма полученного дохода или валовой выручки), могут сообщаться налоговым органам стран, в которых открыты эти счета, и передаваться налоговым органам других стран, налоговым резидентом которых может являться владелец счета, в рамках соглашений об автоматическом обмене информацией о финансовых счетах между компетентными органами этих стран в соответствии со стандартом обмена информацией о финансовых счетах.

- Я осознаю, что в случае моего отказа от представления в Банк информации о налоговом резидентстве по запросу Банка, связанному с выполнением мероприятий в соответствии с положениями главы 20.1 Налогового Кодекса РФ, Федерального закона от 27.11.2017 N 340-ФЗ, а также в случае представления неполной информации (например, непредставления идентификационного номера налогоплательщика или его аналога) или заведомо неверной информации, Банк вправе отказать в заключении нового договора с Клиентом или отказать в совершении операций, осуществляемых в пользу или по поручению Клиента по существующему договору, или расторгнуть в одностороннем порядке существующий договор в случаях и порядке, предусмотренных Федеральным законом.

- Я обязуюсь представлять в Банк информацию о любых изменениях сведений, содержащихся в данном документе, в течение 30 дней со дня изменения

Подпись [подпись, инициалы, фамилия]

Печать (при наличии)

Дата [число, месяц, год]

Номер контактного телефона [вписать нужное]

Если Форму подписывает не владелец счета, то укажите ниже свои полномочия. Полномочия: