Примерная форма запроса на предоставление медицинского заключения о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести (форма N 315/у) (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 апреля 2005 г. N 275 "О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве"

[Бланк (угловой штамп) организации, дата, регистрационный номер]

Руководителю (главному врачу)
[наименование медицинской организации]
[Ф. И. О.]

Запрос
на предоставление медицинского заключения о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести (форма N 315/у)

В соответствии с абзацем 1 Рекомендаций по заполнению учетной формы N 315/у, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 апреля 2005 г. N 275 "О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве", просим незамедлительно выдать медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести (Форма 315/у Приложения N 1 к приказу N 275) [Ф. И. О. работника] [число, месяц, год] года рождения, работника нашей организации, обратившегося (доставленного) в ваше учреждение для оказания медицинской помощи [дата обращения/доставления] в связи с полученной им производственной травмой.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]