Примерная форма запроса о предоставлении медицинской документации для ознакомления (май 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказа Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. N 1050н "Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента"

В [наименование медицинской организации]

от: [Ф. И. О. (при наличии) пациента/законного представителя]
место жительства (пребывания): [вписать нужное]
почтовый (электронный) адрес: [вписать нужное]
номер контактного телефона (при наличии): [вписать нужное]

Запрос о предоставлении медицинской документации для ознакомления

[Я, (Ф. И. О. (при наличии) пациента), (указать наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер и серия (при наличии), дата выдачи, наименование выдавшего органа))/Я, (Ф. И. О. (при наличии) законного представителя пациента), (указать наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность), действующий(ая) от имени и в интересах (Ф. И. О. (при наличии) пациента), на основании (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента (при наличии))] руководствуясь положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказа Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. N 1050н "Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента" прошу предоставить для ознакомления медицинскую документацию, содержащую сведения об оказании [мне/Ф. И. О. пациента] медицинской помощи в [указать наименование медицинской организации] в период [указать период оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации, за который пациент, его законный представитель желает ознакомиться с медицинской документацией].

[подпись, инициалы, фамилия пациента (законного представителя пациента)]

[число, месяц, год]

ГАРАНТ:

Примечание. В соответствии с п. 5 Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. N 1050н, письменный запрос направляется по почте либо доставляется нарочно в медицинскую организацию (подразделение, ответственное за обработку входящей корреспонденции). Письменный запрос в электронной форме направляется на электронный адрес медицинской организации.