Примерная форма заявления на проведение углубленной диспансеризации гражданину, в отношении которого отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (май 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями п. 2 Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке, утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2021 г. N 698н

В [наименование медицинской организации]
адрес: [вписать нужное]

от: [Ф. И. О. полностью]
место жительства: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Заявление на проведение углубленной диспансеризации гражданину, в отношении которого отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией COVID-19

ГАРАНТ:

См. справку "Коронавирус COVID-19"

На основании п. 2 Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке, утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2021 г. N 698н, прошу провести в отношении меня как гражданина, в отношении которого отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией COVID-19, углубленную диспансеризацию в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации в связи с [вписать нужное].

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]