Примерная форма направления на медицинское освидетельствование безработного гражданина, намеренного пройти профессиональное обучение (май 2025)

Приложение N [значение]
к проекту государственного контракта на оказание
услуг по медицинскому освидетельствованию
безработных граждан, направляемых органами
службы занятости населения на обучение

[Бланк (угловой штамп) заказчика,

дата, регистрационный номер]

В [наименование медицинской организации]
адрес: [вписать нужное]
код по ОГРН: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
контактный телефон: [вписать нужное]

Направление
на медицинское освидетельствование безработного гражданина, намеренного пройти профессиональное обучение

Государственный контракт N [значение] от [число, месяц, год].

Безработный гражданин(ка) [фамилия, имя, отчество (при наличии)] [число, месяц, год] года рождения, пол [мужской/женский], медицинский страховой полис обязательного (добровольного) медицинского страхования [номер]

направляется на медицинское освидетельствование для решения вопроса о прохождении профессионального обучения (получения дополнительного профессионального образования) по профессии (должности) - [наименование], вредные и (или) опасные производственные факторы, виды работ: [вписать нужное].

[должность, подпись, инициалы, фамилия]