Примерная форма согласия законного представителя на передачу истории развития ребенка (апрель 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Согласие законного представителя на передачу истории развития ребенка

ГАРАНТ:

См.: Согласие законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего, содержащихся в истории развития ребенка

В силу частей 1, 3 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

Руководствуясь частью 3 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", я, [фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью гражданина - законного представителя], паспорт [указать серию, номер паспорта, дату выдачи и наименование органа, выдавшего паспорт], являясь законным представителем (опекуном) несовершеннолетнего [Ф. И. О.] [число, месяц, год] рождения, заявляю о своем согласии на передачу [наименование медицинской организации] истории развития [Ф. И. О.] в [наименование медицинской организации] в целях [вписать нужное].

[подпись, инициалы, фамилия законного представителя/опекуна]

[число, месяц, год]