Примерная форма акта проверки технического состояния дымовых и вентиляционных каналов (май 2025)

Утверждаю
[должность, подпись, Ф. И. О.
руководителя/уполномоченного лица]
[число, месяц, год]
М. П.

Акт проверки технического состояния дымовых и вентиляционных каналов

[место составления акта]

[число, месяц, год]

В целях определения пригодности для отвода продуктов сгорания от газоиспользующего оборудования [указать вид оборудования], обеспечения естественной вентиляции в помещениях [указать вид объекта] в период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] комиссией в составе:

Председателя комиссии:

[должность, фамилия, инициалы]

Членов комиссии:

- [должность, фамилия, инициалы]

была проведена проверка технического состояния вентиляционных и дымовых каналов, находящихся в [указать вид объекта], расположенном по адресу: [указать адрес].

[Указать вид объекта] состоит из [перечислить помещения, в которых располагается газоиспользующее оборудование].

Проверка проведена методом [вписать нужное], в условиях [указать, в каких условиях проводилась проверка: освещение, доступность, иное].

Технические средства, используемые при проверке: [вписать нужное].

В ходе проверки установлено следующее:

Состояние вентиляционных каналов:

Размеры вентиляционных каналов	Вид материала, из которого изготовлены вентиляционные каналы	Метод проверки обособленности и плотности вентиляционных каналов	Метод проверки проходимости вентиляционных каналов
1	2	3	4

Неплотность в вентиляционных каналах [не обнаружена/обнаружена в (указать вид помещений)].

Непроходимость в вентиляционных каналах [не обнаружена/обнаружена в (указать вид помещений)].

Наличие тяги в вентиляционных каналах: [указать значения основных параметров тяги].

Тяга в [указать вид помещения] [неустойчивая/обратная/отсутствует].

Состояние дымовых каналов:

Размеры дымовых каналов	Вид материала, из которого изготовлены дымовые каналы	Обособленность (необособленность)	Наличие прочистных карманов	Метод проверки обособленности и плотности дымовых каналов	Метод проверки проходимости дымовых каналов
1	2	3	4	5	6

Неплотность в дымовых каналах [не обнаружена/обнаружена в (указать вид помещений)].

Непроходимость в дымовых каналах [не обнаружена/обнаружена в (указать вид помещений)].

Наличие тяги в дымовых каналах: [указать значения основных параметров тяги].

Тяга в [указать вид помещения] [неустойчивая/обратная/отсутствует].

Дымовые каналы [обеспечены/не обеспечены] прочистными люками и карманами.

Дымовые каналы [очищены/не очищены] от [сажи/строительного мусора/иное].

По результатам проверки установлено следующее:

Вентиляционные каналы [пригодны к эксплуатации/непригодны к эксплуатации в связи с (указать причины)].

Дымовые каналы для отвода продуктов сгорания от газоиспользующего оборудования [указать вид оборудования] [пригодны к эксплуатации/непригодны к эксплуатации в связи с (указать причины)].

Председатель комиссии:

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

Члены комиссии:

- [должность, подпись, инициалы, фамилия]