Примерная форма заявления поставщика социальных услуг о включении в реестр поставщиков социальных услуг (май 2025)

[Бланк (угловой штамп) организации,

дата, регистрационный номер]

В [наименование органа исполнительной власти]
адрес: [вписать нужное]

Заявление
поставщика социальных услуг о включении в реестр поставщиков социальных услуг

Прошу рассмотреть вопрос о включении [наименование юридического лица] в реестр поставщиков социальных услуг [наименование субъекта РФ].

Сведения о [наименование юридического лица]:

1. Полное и сокращенное (если имеется) наименование: [вписать нужное].

2. ИНН [значение].

3. ОГРН [значение].

4. КПП [значение].

5. Адрес: [вписать нужное].

6. Перечень лицензируемых видов деятельности: [указать лицензируемые виды деятельности (медицинская деятельность; фармацевтическая деятельность; образовательная деятельность)].

7. Лицензия N [значение] от [число, месяц, год].

8. Форма (формы) социального обслуживания: [стационарная/полустационарная/на дому].

9. Виды предоставляемых социальных услуг: [социально-бытовые услуги/социально-медицинские услуги/социально-психологические услуги/социально-педагогические услуги/социально-правовые услуги/социально-трудовые услуги/услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения в жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов; срочные социальные услуги].

Гарантируем, что [наименование юридического лица] не находится в состоянии ликвидации (банкротства).

С момента включения в реестр поставщиков социальных услуг несет ответственность за достоверность и актуальность информации, содержащейся в этом реестре, обязуется незамедлительно сообщить в [наименование органа исполнительной власти субъекта РФ] о прекращении своей деятельности.

О принятом решении о включении/об отказе во включении в реестр поставщиков социальных услуг просим уведомить на почтовый адрес/электронной почтой: [вписать нужное].

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

М. П.