Примерная форма заявления в прокуратуру о привлечении пациента к административной ответственности за унижение чести и достоинства (оскорбление) медицинского работника, нанесение побоев (май 2025)

В [наименование органа прокуратуры]

от: [Ф. И. О. полностью]
проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Заявление в прокуратуру о привлечении пациента к административной ответственности за унижение чести и достоинства (оскорбление) медицинского работника, нанесение побоев

Я [Ф. И. О.] на основании [указать наименование и реквизиты документа, регулирующего трудовые отношения], занимаю в [указать наименование медицинской организации] должность [указать наименование должности].

[Число, месяц, год] в период с [указать период времени] по [указать период времени] я находился(ась) в [указать наименование медицинской организации] на своем рабочем месте, выполняя должностные обязанности по [вписать нужное].

[Указать период времени] [Ф. И. О. пациента], выражая явное неуважение и пренебрежительное отношение к окружающим, допуская грубое нарушение общественного порядка, учинил конфликт со мной, используя при этом малозначительный повод, а именно [указать причины возникновения конфликта].

В ходе конфликта [Ф. И. О. пациента] оскорбил меня, то есть унизил мою честь и достоинство, а именно: [указать все фактические обстоятельства], а также нанес мне множественные удары в область [вписать нужное], в результате которых я получил(а) телесные повреждения в виде: [вписать нужное], что подтверждается [вписать нужное].

[Указать, какие действия были предприняты заявителем для предотвращения негативных последствий конфликта].

[Указать период времени] [мной/иными лицами] были вызваны сотрудники правоохранительных органов, что подтверждается [вписать нужное].

Свидетелями данного конфликта являются [Ф. И. О.].

[Указать наименование должности руководителя медицинской организации] проинформирован мной о случившемся конфликте в [заявлении/служебной записке/иное] от [число, месяц, год].

Считаю, что [Ф. И. О. пациента] совершил(а) административные правонарушения, предусмотренные статьями 5.61, 6.1.1 Кодекса Российской Федерации об административном правонарушении РФ (далее - КоАП РФ).

На основании изложенного, руководствуясь ст. 10 Федерального закона от 17 января 1992 г. N 2202-I "О прокуратуре Российской Федерации", ст. 5.61, 28.4 КоАП РФ, прошу:

1) дать правовую оценку действиям [Ф. И. О. пациента];

2) решить вопрос о возбуждении дела об административном правонарушении в отношении [Ф. И. О. пациента] в порядке, установленном КоАП РФ;

3) о принятом решении сообщить мне по указанному адресу.

Приложение:

1) [документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в заявлении].

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]