Примерная форма заявления о привлечении пациента к уголовной ответственности за умышленное причинение легкого вреда здоровью медицинскому работнику (подготовлено экспертами компании "Гарант")

Мировому судье судебного участка [вписать нужное]
[Ф. И. О. судьи]

Истец: [Ф. И. О.]
[место жительства/адрес]
[наименование, реквизиты документа, удостоверяющего личность]

Ответчик: [Ф. И. О.]

[место жительства/адрес]

Заявление о привлечении пациента
к уголовной ответственности за умышленное причинение легкого вреда здоровью

Я [Ф. И. О.] на основании [указать наименование и реквизиты документа, регулирующего трудовые отношения], занимаю в [указать наименование медицинской организации] должность [указать наименование должности].

[Число, месяц, год] в период с [указать период времени] по [указать период времени] я находился(ась) в [указать наименование медицинской организации] на своем рабочем месте, выполняя должностные обязанности по [вписать нужное].

[Указать период времени] [Ф. И. О. пациента], выражая явное неуважение и пренебрежительное отношение к окружающим, допуская грубое нарушение общественного порядка, учинил конфликт со мной, используя при этом малозначительный повод, а именно [указать причины возникновения конфликта].

В ходе конфликта [Ф. И. О. пациента] оскорбил меня, то есть унизил мою честь и достоинство, а именно: [указать все фактические обстоятельства], а также нанес мне множественные удары в область [вписать нужное], в результате которых я получил(а) телесные повреждения в виде: [вписать нужное], что подтверждается [вписать нужное].

[Указать, какие действия были предприняты истцом для предотвращения негативных последствий конфликта].

[Указать период времени] [мной/иными лицами] были вызваны сотрудники правоохранительных органов, что подтверждается [вписать нужное].

Свидетелями данного конфликта являются [Ф. И. О.].

[Указать наименование должности руководителя медицинской организации] проинформирован мной о случившемся конфликте в [заявлении/служебной записке/иное] от [число, месяц, год].

Таким образом, [Ф. И. О. пациента] совершил(а) в отношении меня преступление, предусмотренное п. г ч. 2 ст. 115 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее - УК РФ).

На основании изложенного, руководствуясь ст. 23 Конституции РФ, п. г ч. 2 ст. 115 УК РФ, ст. 20, 318 УПК РФ, прошу:

1) принять уголовное дело к своему производству и привлечь [Ф. И. О. пациента] к уголовной ответственности по п. г ч. 2 ст. 115 УК РФ.

2) вызвать в суд в качестве свидетелей: [Ф. И. О., адрес, телефон], [Ф. И. О., адрес, телефон].

Приложение:

1) копия заявления по числу лиц, в отношении которых возбуждается уголовное дело;

2) документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в заявлении.

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со статьей 306 УК РФ предупрежден(а).

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]