Примерная форма акта на уничтожение использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ (май 2025)

Приложение N 6
к Порядку возврата, учета и уничтожения
не полностью использованных ампул (флаконов и т. д.)
с остатками наркотических средств и психотропных веществ
и неиспользованных наркотических средств и психотропных веществ

Акт на уничтожение использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ в стационарной медицинской организации

Комиссия в составе [фамилия, инициалы, должность]

[число, месяц, год]

произвела уничтожение за период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ в количестве [значение (прописью)] штук от [значение] больных, которым были применены наркотические вещества и психотропные вещества [указать: фамилия, инициалы и NN истории болезни].

Ампулы уничтожены путем раздавливания

Подписи членов комиссии:

[подпись, инициалы, фамилия]

[подпись, инициалы, фамилия]

[подпись, инициалы, фамилия]