Примерная форма дополнительного соглашения к договору предоставления платных медицинских услуг (ноябрь 2024)

Дополнительное соглашение к договору предоставления платных медицинских услуг

[место заключения соглашения]

[число, месяц, год]

[Наименование медицинской организации/фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя], именуемое(ый) в дальнейшем "Исполнитель", в лице [должность, Ф. И. О.], действующего на основании [Устава, Положения, Доверенности], с одной стороны, и

[фамилия, имя, отчество (при наличии)], именуемый(ая) в дальнейшем "Потребитель"/"Заказчик", с другой стороны, а вместе именуемые "Стороны", заключили настоящее соглашение о нижеследующем:

1. Исполнитель обязуется оказать Потребителю дополнительные медицинские услуги, не предусмотренные основным договором:

N п/п	Наименование платной медицинской услуги	Единица измерения	Количество	Стоимость за единицу (руб.)
1	2	3	4	5
Итого:

2. Платные медицинские услуги (работы) предоставляются Исполнителем на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности N [значение] от [число, месяц год], срок действия лицензии: [вписать нужное], выданной [наименование, адрес и телефон лицензирующего органа], срок действия: [вписать нужное], предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

3. Стоимость платных медицинских услуг, предусмотренных п. 1 настоящего соглашения, определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг и составляет [сумма цифрами и прописью].

4. Оплата услуг по настоящему соглашению осуществляется наличными денежными средствами или с использованием платежных банковских карт по выбору Потребителя.

5. Настоящее соглашение составлено в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон.

6. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим соглашением, остаются в силе и действуют условия основного договора предоставления платных медицинских услуг N [значение] от [число, месяц, год].

Реквизиты и подписи сторон

Исполнитель [наименование и фирменное наименование (при наличии) медицинской организации/ Ф. И. О. ИП], [адрес юридического лица в пределах его места нахождения/адрес места жительства, адрес места осуществления медицинской деятельности для ИП] ОГРН: [указать номер] ИНН: [указать номер] [должность, подпись, инициалы, фамилия]

Потребитель [фамилия, имя и отчество (при наличии)], проживающий(ая) по адресу: [адрес места жительства, иные адреса, на которые исполнитель может направлять ответы на письменные обращения] [иные адреса, на которые исполнитель может направлять ответы на письменные обращения] паспорт: [данные документа, удостоверяющего личность] телефон: [указать номер] [подпись, инициалы, фамилия]