Примерная форма положения о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стоматология) (май 2025)

[организационно-правовая форма, наименование медицинской организации]

Утверждаю [должность, подпись, Ф. И. О. руководителя или иного должностного лица, уполномоченного утверждать положение] [число, месяц, год] М. П.

Положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стоматология)

[наименование медицинской организации]

ГАРАНТ:

См. приказы

о создании комиссии (службы) по внутреннему контролю в медицинской организации;

о назначении уполномоченного лица по качеству и безопасности медицинской деятельности;

об утверждении положения о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение о порядке организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - Положение) в [наименование медицинской организации] (далее - медицинская организация) разработано в соответствии с Требованиями к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 785н, Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-I "О защите прав потребителей"; Постановлением Правительства РФ от 1 июня 2021 г. N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"); Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. постановлением Правительства РФ от 11 мая 2023 г. N 736, Порядком создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 г. N 502н.

1.2. Внутренний контроль проводится в целях оценки качества оказания медицинской помощи по профилю "стоматология" в медицинской организации, в том числе при предоставлении мер социальной поддержки в форме бесплатного изготовления и ремонта зубных протезов.

1.3. Ответственным за организацию и проведение внутреннего контроля является [руководитель медицинской организации либо уполномоченный им заместитель руководителя].

1.4. По решению руководителя медицинской организации внутренний контроль организуется и проводится Комиссией (Службой) по внутреннему контролю (далее - Комиссия (Служба)), включающей работников медицинской организации, и (или) Уполномоченным лицом по качеству и безопасности медицинской деятельности (далее - Уполномоченное лицо).

2. Функции и порядок взаимодействия комиссии по внутреннему контролю и врачебной комиссии медицинской организации в рамках организации и проведения внутреннего контроля

2.1. Функции Комиссии и (или) Уполномоченного по внутреннему контролю качества:

2.1.1. Оценка качества и безопасности медицинской деятельности, ее структурных подразделений путем проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок, в соответствии с ежегодной Программой внутренних проверок, утверждаемой руководителем, не реже 1 раза в квартал.

2.1.2. Сбор статистических данных (показателей), характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности и их анализ.

2.1.3. Учет нежелательных событий, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи.

2.1.4. Ежеквартальный мониторинг наличия лекарственных препаратов (далее - ЛП) и медицинских изделий (далее - МИ) с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций.

2.1.5. Ежеквартальный анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях при применении ЛП, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности ЛП, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении ЛП, сообщаемой медицинской организацией в Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (далее - Росздравнадзор).

2.1.6. Ежеквартальный анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации МИ, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия МИ между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации МИ, сообщаемой медицинской организацией в Росздравнадзор.

2.1.7. Мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста.

2.2. Комиссия и (или) Уполномоченный по внутреннему контролю качества взаимодействует с Врачебной комиссией по следующим вопросам:

- организации проведения целевых проверок по случаям смерти пациента, отобранных методом случайной выборки и/или по тематически однородной совокупности случаев;

- анализа случаев оказания медицинской помощи в ходе плановых и целевых проверок для оценки качества и безопасности медицинской деятельности;

- анализа информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных - нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении ЛП, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности ЛП, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении ЛП и выявленных на всех этапах обращения ЛП, сообщаемой МО в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти и направления сообщений в Федеральную службу по надзору сфере здравоохранения в целях осуществления мониторинга безопасности ЛП о выявленных случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению ЛП, серьезных нежелательных реакций и непредвиденных нежелательных реакций при применении ЛП, в том числе послуживших основанием для назначения ЛП, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или по торговым наименованиям;

- взаимодействия с территориальными Фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями;

- рассмотрения обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации;

- организации и проведения внутреннего контроля (по решению руководителя медицинской организации).

2.3. Предмет плановых и целевых (внеплановых) проверок определяется в соответствии с п. 3.3 настоящего Положения.

2.4. Целевые (внеплановые) проверки проводятся:

- при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности МО, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки;

- при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в МО, содержащих информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан;

- во всех случаях летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством.

3. Основные цели и задачи проведения внутреннего контроля

3.1. Внутренний контроль осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

3.2. Объектом внутреннего контроля является медицинская деятельность организации, представляющая собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

3.3. Организация и проведение внутреннего контроля с учетом видов, условий и форм оказания медицинской помощи и перечня работ (услуг), указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, направлены на решение следующих задач:

3.3.1. Предупреждение, выявление и предотвращение рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизация последствий их наступления.

3.3.2. Обеспечение и оценка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности.

3.3.3. Обеспечение и оценка применения порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, стандартов медицинской помощи.

3.3.4. Обеспечение и оценка соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований (при наличии их проведения)

3.3.5. Рассмотрение обращений по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи гражданам со стоматологическими заболеваниями в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, платных медицинских услуг, мер социальной поддержки.

3.3.6. Анализ методов оказания стоматологической помощи взрослому и детскому населению, методов изготовления зубных протезов и проведённого стоматологического ортопедического лечения.

3.3.7. Разработка рекомендаций по улучшению оказания стоматологической помощи, качества изготовления зубных протезов, определения прогноза, тактики медицинского обследования и лечения пациента, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию.

3.3.8. Разработка рекомендаций по оказанию стоматологической помощи определения дальнейшей тактики лечения для пациентов по вопросам выбора конструкции зубных протезов, изготовления зубных протезов.

3.3.9. Предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

- несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья пациента с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленной заболеванием или состоянием либо их осложнением;

- невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;

- несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов;

- принятия мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках федерального государственного контроля, качества и безопасности медицинской деятельности, ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи, выявленных в рамках контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании;

3.3.10. Принятие управленческих решений по совершенствованию подходов к осуществлению медицинской деятельности.

4. Права и обязанности лиц, участвующих в проведении внутреннего контроля

4.1. При проведении плановых и целевых (внеплановых) проверок Комиссия и (или) Уполномоченное лицо имеют право:

- осуществлять получение, сбор и анализ сведений о деятельности структурных подразделений медицинской организации;

- знакомиться с документами, связанными с целями, задачами и предметом внутреннего контроля, в том числе с медицинской документацией, снимать копии с указанных документов, а также производить в необходимых случаях фото- и видеосъемку при осуществлении осмотра и обследования;

- знакомиться с результатами анкетирования и устных опросов пациентов и (или) их законных представителей, работников медицинской организации, а также результатами анализа жалоб и обращений граждан;

- доступа в структурные подразделения медицинской организации, а также в здания, строения, сооружения, помещения, к используемому оборудованию и транспортным средствам.

4.2. При проведении плановых и целевых (внеплановых) проверок Комиссия и (или) Уполномоченное лицо обязаны:

- обладать знаниями и навыками, необходимыми для достижения намеченных результатов проверки;

- соблюдать этичность;

- сохранять конфиденциальность полученной в ходе проверки информации (персональные данные граждан и др.).

5. Оформление результатов проведения мероприятий внутреннего контроля и порядок их использования

5.1. По результатам плановых и целевых (внеплановых) проверок Комиссией и (или) Уполномоченным лицом составляется отчет и план с мероприятиями по устранению выявленных нарушений.

5.2. По итогам проведенных мероприятий внутреннего контроля осуществляются:

- разработка предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов и их реализация;

- анализ результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности;

- обеспечение реализации мер, принятых по итогам внутреннего контроля.

5.3. Комиссией и (или) Уполномоченным лицом не реже 1 раза в полугодие, а также по итогам года формируется сводный отчет, содержащий информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации, на основании которого руководителем медицинской организации при необходимости утверждается перечень корректирующих мер.

5.4. В целях управления качеством и безопасностью медицинской деятельности председатель Комиссии и (или) Уполномоченное лицо обязан довести до сотрудников медицинской организации информацию о результатах проведения внутреннего контроля путем проведения совещаний, конференций, в том числе клинических разборов и иных организационных мероприятий.