Примерная форма обращения о проведении проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности (май 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями п. 8 Порядка осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 ноября 2021 г. N 1090н

В [указать наименование территориального органа Фонда пенсионного и
социального страхования Российской Федерации]
адрес: [вписать нужное]

от [наименование юридического лица/Ф. И. О. индивидуального предпринимателя
- страхователя по отношению к гражданам, которым были выданы (сформированы) или
продлены листки нетрудоспособности]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Обращение о проведении проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности

[Наименование юридического лица/Ф. И. О. индивидуального предпринимателя] является страхователем по отношению к [указать Ф. И. О.], которому(ой) [указать наименование юридического лица/Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, осуществляющих выдачу, продление и оформление листков нетрудоспособности] был [выдан/сформирован/продлен] листок нетрудоспособности N [значение] от [число, месяц, год].

В связи с [указать действия (бездействия) медицинских работников (должностных лиц) медицинской организации, связанные с нарушением установленного порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности], на основании п. 8 Порядка осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 ноября 2021 г. N 1090н, прошу провести проверку соблюдения [указать наименование юридического лица/Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, осуществляющих выдачу, продление и оформление листков нетрудоспособности] порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]