Примерная форма согласия на обработку персональных данных и передачу сведений, необходимых для внесения в электронную личную медицинскую книжку, в подсистему ЭЛМК (февраль 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", п. 9 Порядка ведения отчетности, учета и выдачи работникам личных медицинских книжек, в том числе в форме электронного документа, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 18 февраля 2022 г. N 90н

Согласие
на обработку персональных данных и передачу сведений, необходимых для внесения в электронную личную медицинскую книжку, в подсистему ЭЛМК

Я, [Ф. И. О. полностью], [число, месяц, год] года рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: [вписать нужное], паспорт [серия, номер], выдан [наименование органа, выдавшего документ] [дата выдачи],

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим выражаю свое согласие на обработку [наименование медицинской организации, имеющей право на проведение предварительных и периодических медицинских осмотров], расположенной по адресу: [вписать нужное], (далее - оператор)

моих персональных данных, включающих:

фамилию, имя, отчество (при наличии); пол; дату рождения; место регистрации; тип документа, удостоверяющего личность; номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; контактный телефон; адрес электронной почты; реквизиты полиса ОМС (ДМС); страховой номер индивидуального лицевого счета в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации (СНИЛС); наименование должности (специальности); сведения о датах и наименованиях проведенных лабораторных и инструментальных обследований с указанием результатов таких обследований; сведения о датах и фактах проведенных врачами-специалистами осмотров и кратких заключениях по их результатам; сведения о вакцинации и ревакцинации с указанием наименований профилактических прививок и дат их проведения; сведения о датах перенесенных инфекционных заболеваний с указанием заболевания; сведения о заключениях по результатам проведенных предварительных или периодических медицинских осмотров, датах их проведения;

исключительно в целях формирования личной медицинской книжки (далее - Книжка) по результатам моих предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров с использованием подсистемы электронных личных медицинских книжек Федеральной государственной информационной системы сведений санитарно-эпидемиологического характера (далее - подсистема ЭЛМК) в форме электронного документа; передачи сведений о прохождении мной предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) посредством ЕГИСЗ в подсистему ЭЛМК; внесения изменений в Книжку (в подсистему ЭЛМК); формирования отчетности в отношении Книжки в подсистеме ЭЛМК.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий (операций) в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Я проинформирован, что оператор гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами, а также предоставление их только [наименование уполномоченного федерального государственного учреждения], подведомственному Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, являющейся оператором Федеральной государственной информационной системы сведений санитарно-эпидемиологического характера.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия на обработку персональных данных, разрешенных мной для распространения.

Настоящее согласие дано мной [число, месяц, год], по собственной воле и в своих интересах и действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю оператора.

Субъект персональных данных: [подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]