Изменение функций управления муниципальным здравоохранением в условиях рыночной экономики (О.Б. Чертухина, "Главврач", N 6, июнь 2008 г.)

Изменение функций управления муниципальным здравоохранением в
условиях рыночной экономики

Переход экономики России к рыночным отношениям, введение системы обязательного медицинского страхования населения страны предопределяют коренные структурно-функциональные преобразования в здравоохранении. Проработка направлений и реализация научного поиска альтернативных моделей систем здравоохранения, их возможное изучение и выработка научных методов управления такими системами являются актуальными задачами современных исследований (Вялков А.И., 1993; Решетников А.В., 1998; Алексеев Н.А., 2001; Медик В.А., 2001; Тюков Ю.А., Ползик Е.В., Насыбуллина Г.М., 2002).

Проведение реформ в системе здравоохранения не могло не отразиться на функциях органа управления муниципальной системой здравоохранения. До начала реформ и в раннем периоде реформирования модель управления муниципальной системой здравоохранения представляла собой классическую централизованную модель с преимущественно авторитарным стилем руководства на всех уровнях управления (рис. 1).

                       /---------------------------\

                       |     Правительство РФ      |

                       \---------------------------/

                 /----------------------------------\

                 |                                  

                 |                        /-----------------------------\

                 |                        |Министерство здравоохранения |

                                         |(федеральный орган управления|

                                          |здравоохранением)            |

/---------------------------\             \-----------------------------/

|Областной орган  исполните-|             /-----------------------------\

|льной власти               |---------   |Областной орган управления   |

\---------------------------/             |здравоохранением)            |

                                         \-----------------------------/

/---------------------------\

|Городской орган  исполните-|             /-----------------------------\

|льной власти               |---------   |Городской орган управления   |

\---------------------------/             |здравоохранением)            |

                                         \-----------------------------/

/---------------------------\             /-----------------------------\

|Районные органы  исполните-|             |районные органы управления   |

|льной власти (на территории|             |здравоохранением (на террито-|

|города                     |             |рии города)                  |

\---------------------------/             \-----------------------------/

                                          /-----------------------------\

                                          |Медицинские организации      |

                                          \-----------------------------/

Рис. 1. Централизованная модель управления городской системой здравоохранения

В качестве характерных особенностей указанной модели можно привести:

четкую вертикаль управления;

более сильные ведомственные влияния и связи, нежели связи с органами исполнительной власти, структурным подразделением которых является орган управления здравоохранением;

наличие в муниципальной системе здравоохранения, наряду с городской, еще нескольких территориальных (соответствующих количеству административных единиц на территории города) органов управления здравоохранением.

Представляет интерес более детальное рассмотрение этих особенностей.

Строгая вертикаль управления определяла функции органа управления, в число которых входили планирование, финансирование, контроль, назначение и увольнение персонала, организация лечебно-диагностического процесса и профилактики. Следует отметить, что в централизованной модели все ресурсы (в т.ч. финансовые) муниципальной системы здравоохранения находятся в распоряжении органа управления.

Наибольшее влияние в процессе управления на деятельность органа управления в дореформенной модели оказывала ведомственная вертикаль.

Роль региональных и государственных органов управления здравоохранением была значительно выше, нежели органа исполнительной власти в целом. Названная особенность отражает государственное устройство дореформенного периода и свойственную тому времени культуру управления.

В самой городской системе здравоохранения существовал еще один уровень - уровень районных отделов здравоохранения (райздравов), который, по сути, дублировал функции городского органа управления, но в отношении определенной группы медицинских учреждений, расположенных на территории административного района.

Таким образом, в дореформенный период модель управления муниципальной системой здравоохранения отличалась жесткой централизацией и достаточной громоздкостью в силу многозвенности управления. В то же время указанная модель вполне соответствовала тем обстоятельствам и условиям, в которых функционировала система здравоохранения до проведения реформ.

Проведение реформ, развитие рыночных отношений в системе здравоохранения требовали адекватной модели управления, которой существовавшая централизованная модель не являлась.

К основным требованиям, которым должна соответствовать новая модель управления, следовало отнести оперативность управления, способность быстро и адекватно реагировать на внешние по отношению к системе изменения, способность организовывать и широко использовать связи с общественностью для достижения стратегических и тактических целей.

Наиболее полная реализация названных условий требует децентрализации управления. Формирующаяся в стране модель здравоохранения предполагает смещение на более низкие иерархические уровни целого ряда управленческих решений, в результате чего создаются правовые основы и условия для децентрализации отрасли, что позволяет лучше учитывать местные особенности жизни населения, уровень развития социально-экономических структур отдельных территорий, состояние здоровья, потребности в медицинской помощи, полнее использовать местные ресурсы. Принципы финансового и организационного управления позволяют наиболее эффективно решить эти проблемы (Тишук Е.А., Горячев СМ., 1998; Вялков А.И., 2001).

Децентрализованная, или рыночная, модель управления муниципальной системой здравоохранения представлена на рис. 2.

                         /------------------------\

           /-- -- --- -- |    Правительство РФ    |

                         \------------------------/

                                     |               /----------------\

           |             /-----------------------\   |Федеральный фонд|

                         |  Министерство здраво- |   |    ОМС         |

           |             |     охранения РФ      |   \----------------/

           |             \-----------------------/           |

                                                             |

           |                         |                       |

  /------------------\   /-----------------------\   /----------------\

  |Орган исполнитель-|   |Орган управления здра- |   |Территориальный |-\

  |ной власти        |   |воохранением субъектов | /|фонд ОМС        | |

  \------------------/   |РФ                     | | \----------------/ |

                         \-----------------------/ |         |          |

           |                                       |         |          |

                                                  |                   |

  /------------------\   /-----------------------\ | /----------------\ |

  |Муниципальный ор- |   |Орган управление муни- |-/ |Городской филиал| |

  |ган исполнитель-  |--|ципальной системой зд- |--|территориального| |

  |ной власти        |   |равоохранения          |   |фонда ОМС       | |

  \------------------/   \-----------------------/   \----------------/ |

           /---------------/     |         \----------------\          |

                                |     |                     |          |

  /------------------\                |                               |

  |Поставка товаров  |   /-----------------------\   /----------------\ |

  |и услуг           |-|Медицинские организации|-|Страховые  меди-| |

  \------------------/   \-----------------------/   |цинские  органи-| |

                                                     |зации           | |

                                                    \----------------/ |

                                    |                                   |

                                    \-----------------------------------/

Рис. 2. Рыночная модель управления городской системой здравоохранения

Такая модель управления внедрена и функционирует в Самаре. На схеме, как и на рис. 1, пунктирные стрелки означают менее сильный характер связи, чем сплошные. Сплошные обоюдонаправленные стрелки означают функциональные связи, а двойные обоюдонаправленные стрелки - наличие договорных отношений между субъектами.

Представляет интерес сравнительный анализ двух моделей управления.

Обращает на себя внимание большое количество горизонтальных связей в рыночной модели по сравнению с централизованной. Наряду с горизонтальными связями имеют место сохранившиеся вертикали управления. Однако преобладание ведомственной вертикали в централизованной модели уступает преобладанию административной вертикали в рыночной модели, что отражает изменение государственного устройства, произошедшее за время проведения реформ в здравоохранении и оказавшее на систему здравоохранения значительное влияние.

Следует отметить, что линейность управления в системах здравоохранения обусловлена степенью публичности их деятельности. Публичность, или подотчетность общественности, в государственных системах здравоохранения чрезвычайно высока. Данное обстоятельство не позволяет и не позволит в будущем полностью отказаться от вертикальных связей в управлении системами здравоохранения, особенно крупных муниципальных образований. В силу указанных особенностей степень децентрализации управления всегда имеет границу, порождая определенные противоречия.

В приведенной модели муниципальный орган управления осуществляет властные полномочия в отношении медицинских организаций через статус их учредителя. Названный статус не предусматривает прямого вмешательства в оперативное управление учреждением в нормальных условиях и позволяет осуществлять такое вмешательство при отклонениях. Кроме того, статус учредителя вводит новую для органа управления функцию аудитора муниципальных медицинских учреждений.

Рыночные условия вводят систему договорных отношений между органом управления и медицинскими учреждениями - юридическими лицами. Договорные отношения рассматриваются сегодня как механизм достижения целей политики здравоохранения. Это координирующий механизм, который предлагает альтернативу традиционным командно-контрольным моделям управления здравоохранением. Договорные отношения стали механизмом соединения плановых и рыночных инструментов управления здравоохранением. Прежде всего, договорные отношения позволили децентрализовать управление и повысить автономию поставщиков медицинских услуг (Шейман И.М., 1998).

Договорные отношения, как правило, формируются при осуществлении органом управления централизованных закупок и поставок для медицинских учреждений, например, лекарственных средств для льготных групп населения, как в г. Самаре, и т.д.

В рыночной модели управления, в отличие от централизованной, орган управления в значительной степени утрачивает функцию финансирования, поскольку основные финансовые потоки переходят в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), в которой оплачиваются услуги муниципальных медицинских учреждений. Соответственно, медицинские учреждения строят свою деятельность преимущественно на договорных отношениях. На рис. 2 названная особенность показана в виде связей муниципальных медицинских учреждений с территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, а также с поставщиками товаров и услуг. Муниципальный орган управления здравоохранением сохраняет функцию финансирования медицинских учреждений из средств бюджетов всех уровней, однако данный финансовый поток по объему значительно меньше финансовых потоков в системе ОМС. В Самарской области и г. Самаре в условиях одноканальной модели указанное различие еще значительней.

Передача большого объема финансовых ресурсов от муниципального органа управления в систему ОМС с введением одноканального финансирования является ключевым фактором, определяющим степень продвижения по пути реформ. Теория управления изменениями предусматривает анализ указанного фактора с двух позиций: с позиций стратегии реформ в системе здравоохранения и с позиций политических условий для реализации данной стратегии, которые определяются утратой большой доли ресурсов муниципальным органом управления.

С точки зрения стратегии реформирования системы здравоохранения обсуждаемая модель соответствует одной из основных задач реформ - повышению эффективности деятельности системы.

В рыночной модели в деятельности муниципального органа управления существенно возрастает роль планирования и контроля, причем названные функции в новой модели управления претерпевают изменения.

Планирование происходит в нескольких направлениях.

1. Финансовое планирование - планирование муниципального бюджета в части расходов на здравоохранение; планирование стоимости программы ОМС населения города; согласование финансовых планов муниципальных медицинских учреждений.

2. Планирование объемов бесплатной для населения медицинской помощи в системе ОМС - муниципального заказа.

3. Программно-целевое планирование.

Особого внимания заслуживает функция планирования муниципального заказа объемов бесплатной медицинской помощи. В Самаре муниципальный заказ впервые был сформирован в 1996 году и предусматривал размещение заказа на предоставление бесплатной медицинской помощи населению в 1997 году (Котельников Г.П., Сапрыкина А.Г., Чертухина О.Б, 1998; Чертухина О.Б. Рахаева И.В., 2000). Заказ формировался нами только на стационарную помощь как наиболее ресурсоемкую и значимую для оценки эффективности деятельности системы в целом.

С введением модели одноканального финансирования системы здравоохранения планирование стоимости территориальной программы ОМС в большей степени возлагается на областной орган управления. В данном процессе муниципальный орган управления активно участвует, оценивая стоимость программы ОМС населения города, предоставляя указанные данные в орган управления субъекта РФ и обсуждая результаты планирования.

Особое место в деятельности муниципального органа управления занимает согласование финансовых планов медицинских учреждений. По сути, данный вид деятельности представляет собой процедуру предварительного контроля финансовой деятельности учреждений, осуществления финансового аудита и предотвращения ошибок, допускаемых руководителями медицинских учреждений в области финансового менеджмента. Принципы финансового менеджмента и управленческого учета на уровне хозяйствующего субъекта (медицинского учреждения) важны даже в большей мере, нежели на макроуровне. (Ямщиков А.С., 1999). Принципиальным отличием финансирования при ОМС является финансирование медицинской помощи гражданину в отличие от финансирования медицинских учреждений в государственном здравоохранения (Кузьменко М.М., 1994; Бояринцев Б.И., 1996; Акопян А.С., Кузьмин Н.Б., Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., 2000).

Функция контроля в рыночной модели реализуется в разнообразных формах. Наряду с уже приведенным предварительным финансовым контролем, большую роль играет текущий контроль финансовой деятельности медицинских учреждений. В практику управления здравоохранением г. Самары внедрена такая форма контроля, как проведение дважды в год так называемых балансовых слушаний, в ходе которых осуществляется решение сразу нескольких задач: контроль финансовой деятельности, аудит, обучение персонала, корректировка и формирование планов проведения изменений в системе здравоохранения, в т.ч. стратегических.

Ряд особо значимых показателей деятельности медицинских учреждений (как финансовой, так и лечебно-диагностической) контролируется постоянно. Указанные показатели являются параметрами оперативного контроля и формируют систему мониторинга деятельности муниципальной системы здравоохранения. Правомерно полагать, что эти показатели могут быть различными в разных системах здравоохранения. Важнейшей задачей реформы по оптимизации использования ограниченных ресурсов здравоохранения на территориальном уровне является выбор показателей конечного результата, на который мы хотим повлиять.

Созданная городская информационная система позволяет нам получать информацию, необходимую для оценки динамики реформы. Прежде всего, это информация о подушевом потреблении медицинской помощи.

Отсутствие адекватных показателей результатов реформы, использование показателей промежуточных результатов может повлечь подмену целей и вызвать стремление к действиям, которые позволяют формально достичь этих промежуточных результатов, но при этом ни на шаг не продвинуться к конечной цели. В этом большая опасность для будущего реформы в регионах.

Функция назначения и увольнения персонала в рыночной модели управления ограничена назначением и увольнением только руководителей муниципальных медицинских учреждений, которые наделены полномочиями и правом найма необходимого персонала и организации его труда. Возросла роль планирования подготовки и аттестации кадров в деятельности муниципального органа управления здравоохранением.

В организации лечебно-диагностического процесса и профилактики также произошли демократические преобразования. Медицинские учреждения получили больше полномочий и возможностей для проявления инициативы в организации этой основной для них деятельности, а в деятельности органа управления, соответственно, возросла роль методической работы.

Следует отметить координирующую роль муниципального органа управления здравоохранением, которая иллюстрируется большим количеством функциональных связей (рис. 2). Формирование управляемого рынка в здравоохранении, наличие большого количества субъектов, взаимодействующих с муниципальной системой здравоохранения, многочисленность медицинских учреждений в муниципальной системе здравоохранения - факторы, определяющие появление и развитие координирующей роли органа управления в рыночной модели.

Таким образом, рыночная модель управления муниципальной системой здравоохранения отражает изменения, вызванные внедрением в здравоохранении управляемого рынка. Введение рыночных отношений явилось причиной утраты органом управления муниципальной системой здравоохранения большой доли финансовых ресурсов. Одновременно сформировался внебюджетный фонд - фонд ОМС, в котором указанная доля финансовых ресурсов сконцентрирована. С точки зрения реализации стратегической задачи реформирования системы здравоохранения - повышения эффективности ее деятельности - приведенная модель обладает значительными возможностями по выполнению названной задачи.

Орган управления муниципальной системой здравоохранения, наделенный в соответствии с законодательством ответственностью за организацию бесплатной для населения медицинской помощи и обеспечение ее доступности для жителей муниципального образования, заинтересован в планировании возможно больших объемов и видов медицинской помощи. Территориальный фонд ОМС, обладая ограниченными ресурсами на оплату медицинской помощи, стремится сократить расходы на оплату медицинских услуг, побуждая к таким же действиям и страховые медицинские организации. В результате орган управления системой здравоохранения и медицинские организации стремятся оптимизировать расходы на оказание медицинских услуг, изыскивая наиболее оптимальные и эффективные организационные и лечебно-диагностические технологии работы.

Таким образом, наличие в рыночной модели управления диалектических противоречий является основой для постоянного совершенствования системы здравоохранения в целом. В результате повышения эффективности деятельности системы выигрывает в конечном итоге население, которое имеет возможность получить большие объемы бесплатной медицинской помощи на единицу финансовых ресурсов.

В то же время следует отметить, что территориальные фонды ОМС, не наделенные ответственностью за состояние здоровья населения и за доступность бесплатной медицинской помощи, должны иметь жесткие рамки регулирования своей деятельности, не позволяющие в условиях дефицита ресурсов следовать по пути безусловного сокращения объемов бесплатной медицинской помощи населению. Указанное направление, по сути, представляет тот же экстенсивный путь, по которому строилась дореформенная система здравоохранения, только со знаком минус. Экстенсивное развитие здравоохранения до проведения реформ характеризовалось необоснованным наращиванием мощностей. В условиях недостаточности финансовых ресурсов происходит столь же экстенсивное сокращение объемов медицинской помощи.

Очевидно, что ни первый, ни второй путь не являются адекватными с позиций целей и задач систем здравоохранения в Российской Федерации. Оптимизация деятельности систем здравоохранения крупных муниципальных образований заключается в освобождении, прежде всего, от излишних мощностей, отказ от которых не уменьшает доступности для населения бесплатной медицинской помощи, а также в рациональном использовании ресурсов системы (Стародубов В.И., 2002).

В рыночной модели управления здравоохранением должен присутствовать регулятор, обеспечивающий равновесие между финансирующими программу ОМС структурами и органом управления, планирующим объемы медицинской помощи на основе состояния здоровья населения. При наличии таких регуляторов возможности рыночной модели управления муниципальными системами здравоохранения представляются весьма значительными.

Возникает вопрос: кто должен выступать в роли такого регулятора? Для получения ответа требуется продолжить анализ рыночной модели управления и выяснить статус органа управления муниципальной системой здравоохранения (и системами здравоохранения вообще) с точки зрения субъектов рынка. Является ли орган управления покупателем или поставщиком медицинских услуг?

С одной стороны, орган управления системой здравоохранения, являясь учредителем муниципальных медицинских организаций, явно представляет собой поставщика услуг. С другой стороны, формируя муниципальный заказ на бесплатную медицинскую помощь и определяя объемы и виды услуг, а также условия их предоставления, орган управления выступает в роли покупателя медицинских услуг. Таким образом, орган управления и поставляет, и покупает медицинские услуги, что, казалось бы, свидетельствует о неопределенности его статуса и противоречивой роли в процессе управления системой.

При более глубоком анализе наличие названных противоречий свидетельствует о том, что статус органа управления не является ни статусом поставщика (производителя), ни статусом покупателя в классическом понимании данных определений. Функции органа управления на рынке медицинских услуг свидетельствуют о том, что названный орган выступает в роли регулятора рынка. Роль регулятора требует попеременного осуществления как функций поставщика, так и функций покупателя и вытекает из законодательно закрепленной ответственности органа управления за состояние здоровья населения, с одной стороны, и права учредителя медицинских учреждений, с другой стороны.

Следует отметить, что в доступной литературе практически отсутствует анализ статуса органа управления системой здравоохранения (муниципальной или субъекта РФ) как регулятора рынка медицинских услуг. Кажущаяся неопределенность статуса органа управления в результате реформ в стране и, особенно, с введением ОМС вызывает некоторую растерянность руководителей, проводящих изменения на местах, и снижает темпы реформирования в целом.

В контексте настоящей работы нет необходимости детально обсуждать достоинства и недостатки рынка. Следует лишь отметить, что относительно системы здравоохранения указанные характеристики также справедливы. Следовательно, необходимы регулирующие воздействия, направленные на поиск условий, позволяющих усилить положительное влияние рыночной конкуренции в системах здравоохранения и ослабить ее отрицательное влияние. В рыночной модели управления системой здравоохранения решение названных задач возлагается на орган управления, определяя его статус.

О.Б. Чертухина,

д.м.н., зав. кафедрой общественного

здоровья и здравоохранения Института

последипломного образования Самарского

медицинского университета

"Главврач", N 6, июнь 2008 г.