О медицинской тайне несовершеннолетнего при осуществлении в отношении него медицинского вмешательства (А.В. Павлов, журнал "Медицинское право", N 1, январь-февраль 2017 г.)

О медицинской тайне несовершеннолетнего при осуществлении в отношении него медицинского вмешательства

А.В. Павлов,

преподаватель Сыктывкарского государственного

университета им. Питирима Сорокина

Журнал "Медицинское право", N 1, январь-февраль 2017 г., с. 37-41.

В России возраст, с достижением которого несовершеннолетним гражданам предоставляются некоторые права пациента (15 лет, больным наркоманией - 16 лет), нередко является недостаточным - в силу их неспособности дать адекватную оценку последствиям совершаемых в отношении них отдельных медицинских вмешательств, представляющих угрозу их жизни и здоровью.

В то же время большинство иных прав пациента, не связанных с медицинскими вмешательствами либо связанных с медицинскими вмешательствами, не представляющими угрозы их жизни и здоровью, предоставляется гражданам в 18 лет, до указанного возраста информация предоставляется их законным представителям. В данных случаях, несмотря на отсутствие необходимости, законным представителям непреднамеренно предоставляется информация, составляющая медицинскую тайну несовершеннолетних, поскольку все права пациента в значительной мере осуществляются комплексно, осуществлять и защищать их по отдельности не представляется возможным. Вносятся концептуально новые предложения в части наделения гражданина правами пациента.

Право на медицинскую (врачебную) тайну несовершеннолетнего гражданина (легальное изложение - "право на защиту сведений, составляющих медицинскую тайну") является структурным элементом гражданского правоотношения, рассматриваемого в науке как "общественное волевое отношение, урегулированное нормами права, участники которого выступают как юридически равные субъекты, приобретающие взаимные права и обязанности*(1). По своим характеристикам это - личные неимущественные правоотношения, "которые складываются по поводу личных, нематериальных благ, принадлежащих личности как таковой и от нее неотделимых"*(2). Еще в советский период развития гражданского права личные неимущественные правоотношения признавались абсолютными, так как в них "точно, "поименно" определена лишь одна сторона - носитель субъективного права. Обязанными же по таким правоотношениями являются все другие лица - "всякий и каждый"*(3).

Предметом настоящего исследования являются личные неимущественные отношения, возникающие при наделении несовершеннолетних граждан правом на медицинскую тайну в процессе осуществления ими прав пациента: на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него, которые между собой взаимосвязаны и осуществление их изолированно друг от друга практически не представляется возможным.

В процессе исследования может возникнуть вопрос: какова ценность норм права в части их социальной справедливости, возможности удовлетворения социальной потребности при наделении правами пациентов несовершеннолетних? Не случайно в научной литературе отмечается, что в аспекте своей социальной ценности право "может внести в жизнь людей такие высокозначимые блага, как безопасность человека в людских взаимоотношениях, стабильность сложившихся отношений, гарантированность прав, социального долга, торжество правды, справедливости, истины в конфликтных ситуациях"*(4).

Анализ действующего законодательства о здравоохранении дает основания утверждать, что в правовой регламентации медицинских вмешательств в отношении несовершеннолетних имеются медико-правовые проблемы, связанные с необходимостью уточнения объема их дееспособности и правомочий по обладанию ими медицинской тайной.

Право на медицинскую тайну согласно действующему российскому законодательству возникает у гражданина с 15-летнего возраста (у больного наркоманией - с 16-летнего), но не приводит к обладанию им дееспособностью в полном объеме. Эта особенность правового статуса несовершеннолетнего пациента отмечается в литературе В.И. Акоповым*(5); Е.В. Ушаковым*(6). В силу недостаточности дееспособности у несовершеннолетнего правовую охрану принадлежащих ему нематериальных благ осуществляют его законные представители.

Статьей 1 Федерального закона "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" от 24 июля 1998 г. N 124-ФЗ*(7) установлено, что ребенком признается существо, не достигшее 18 лет. В то же время российский законодатель не придерживается практики наделения гражданина всеми правами пациента по достижении им 18 лет. Предоставление законными представителями информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, не представляющее угрозы жизни и здоровью в отношении несовершеннолетних до 18 лет, явилось бы излишней опекой и не отвечает интересам детей, поскольку способно причинить им психологическое неудобство (дискомфорт) или психологическую травму.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(8) по достижении гражданином 15-летнего возраста (больным наркоманией - 16-летнего) он наделяется следующими правами пациента: 1) на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; 2) на отказ от медицинского вмешательства; 3) на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии здоровья; 4) на медицинскую тайну (на защиту сведений, составляющих медицинскую тайну).

В отношении остальных прав пациента отсутствует специальное законодательное выделение по установлению возраста гражданина, с достижением которого возникает возможность осуществления указанных прав. По смыслу ст. 19-29 Федерального закона N 323-ФЗ, осуществление их гражданином может состояться лишь по достижении им 18 лет. На практике это приводит к тому, что законные представители несовершеннолетнего в возрасте от 15 до 18 лет посвящаются в его медицинскую тайну при отсутствии в этом правовых оснований, в частности при медицинских вмешательствах, не представляющих угрозу жизни или здоровью. Предоставление законным представителем согласия на информированное медицинское вмешательство или на отказ от него предполагает ознакомление с диагнозом его подопечного, состоянием его здоровья, фактами обращения его за оказанием медицинской помощи и т.д. В подобных ситуациях возможность самостоятельного осуществления несовершеннолетним в возрасте от 15 до 18 лет своих прав пациента не обеспечивается.

В то же время с достижением несовершеннолетним 15 лет (больным наркоманией - 16 лет) его законные представители уже не имеют доступа к информации, составляющей его медицинскую тайну при медицинских вмешательствах, представляющих риск причинения вреда жизни и здоровью несовершеннолетних. По нашему мнению, это несет в себе риски причинения вреда их жизни или здоровью, поскольку они еще не достигают того уровня психической зрелости, при котором способны принять оптимальное решение об осуществлении медицинского вмешательства или об отказе от него.

В обоснование нежелательности наделения 15-летнего гражданина правом на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него сошлемся на публикации, свидетельствующие об опасности последствий таких вмешательств на примере искусственного прерывании беременности (аборте).

Так, Г.В. Чижовой, В.Г. Дьяченко, Н.В. Шиганцовой отмечается, что аборт может стать причиной различных заболеваний и состояний, а также медицинских и иных проблем, таких как: "привычное невынашивание, связанное с несостоятельностью шейки и стенок матки; шеечная беременность, при которой плодное яйцо прикрепляется к области шейки матки и, как следствие, ведет к удалению матки; угроза выкидыша; внематочная беременность, при которой очень часто происходит разрыв маточной трубы, сопровождающийся обильным кровотечением с возможностью летального исхода"*(9).

Аналогично на опасность последствий аборта и возможных его осложнений в научной литературе категорично указывают и другие ученые*(10).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2007 N 335 "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель*(11), адресованным субъектам осуществления медицинской деятельности, рекомендовано в письменном виде информировать пациенток о возможных последствиях и осложнениях, в том числе таких как: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды; различные осложнения родовой деятельности; кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; нервно-психические расстройства и др.

Проблемы психической зрелости подростков отражены в ряде исследований по медицине и находят свое воплощение в соответствующих рекомендациях. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 14 апреля 1997 г. N 7 утверждены Методические указания МУ 2.4.6.665-97, содержащие характеристики подростков как социальной группы. В них указано, что "подростки - особая возрастная и социальная группа, которая определяет перспективы формирования трудового потенциала страны. Важными ее чертами являются: незавершенность морфо-функционального развития, психоэмоциональная неустойчивость, повышенная реактивность и чувствительность к действию различных средовых факторов и условий, социальная незрелость"*(12).

Все это свидетельствует о необходимости внесения изменений в законодательство - с целью устранения имеющихся проблем. Решение этой задачи видится в следующей последовательности.

1. По общему правилу, наделять гражданина правами пациента в случаях осуществления в отношении него медицинских вмешательств, не представляющих угрозу его жизни и здоровью, необходимо с 16-летнего возраста, до этого момента они должны осуществляться его законными представителями. Это объясняется следующими доводами.

В отличие от Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011, а также Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1*(13), Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении от 19.12.1969*(14) устанавливали 16-летний возраст, с достижением которого несовершеннолетние осуществляли некоторые свои права пациента. Это соответствовало существующему тогда правопорядку.

С достижением 16 лет связано наличие у гражданина основных прав и обязанностей, а также возможность нести ответственность за свои действия - как по уголовному, так и по административному законодательству; пользоваться большинством предоставленных ему государством свобод и прав и т.д.

Предоставление законным представителем информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, либо на отказ от него в связи с наличием у несовершеннолетнего от 16 до 18 лет заболеваний, либо проведение медицинских вмешательств, не представляющих угрозы его жизни и здоровью, не отвечает интересам ни общества, ни самого пациента из-за ненужной опеки. Также представляется, что не требуется специального законодательного выделения при регулировании общественных отношений, возникающих по поводу медицинской тайны несовершеннолетнего, страдающего наркотической зависимостью.

2. При совершении в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет медицинского вмешательства, представляющего угрозу его жизни или здоровью, либо при наличии у него заболевания или состояния, представляющего угрозу жизни или здоровью, все права несовершеннолетнего пациента должны осуществляться его законными представителями. Данное медицинское вмешательство должно иметь специальный правовой статус и осуществляться с момента возникновения подобной угрозы до ее устранения выздоровлением (ремиссией), разрешением родов и т.д. несовершеннолетнего, его предлагается обозначить как "специальное медицинское вмешательство". Специальным предлагается признавать любое медицинское вмешательство при наличии у несовершеннолетнего опасного заболевания (состояния), представляющего угрозу жизни и здоровью. Оно должно осуществляться законным представителем несовершеннолетнего до достижения им 18 лет, что, по нашему мнению, уменьшит риск утраты его жизни или здоровья в силу наличия у его законного представителя жизненного опыта.

3. Дифференциация медицинских вмешательств возможна после выработки критериев, по которым они отличаются друг от друга. Как нам представляется, данный критерий является медицинским, в основе его лежит повышенный риск причинения вреда жизни и здоровью пациента (тяжкий вред или вред средней тяжести). Медицинская наука располагает критериями степени тяжести причинения вреда здоровью, которые можно использовать для дифференциации вмешательств. Результатом мероприятий по разграничению медицинских вмешательств мог бы явиться, например, Перечень специальных медицинских вмешательств, формируемый и утверждаемый федеральным органом исполнительной власти.

При этом отсутствует необходимость в формировании Перечня медицинских вмешательств, не представляющих угрозы жизни и (или) здоровью "обычных" или "свободных" вмешательств (не столь важно, каким термином они могут быть обозначены).

Предлагается в законе установить следующий порядок разграничения вмешательств по правосубъектному основанию - по предоставлению согласия непосредственно самим несовершеннолетним пациентом либо его законным представителем. В случае если предстоящее медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего предусмотрено Перечнем специальных медицинских вмешательств, устанавливается режим специального медицинского вмешательства с наделением законного представителя несовершеннолетнего правомочиями по распоряжению его правами пациента - до отпадения обстоятельств, явившихся основаниями для установления данного режима.

При отсутствии в указанном Перечне вмешательства, которое предстоит осуществить в отношении несовершеннолетнего, презюмируется, что оно не является специальным и на него распространяется правовой режим свободного выбора несовершеннолетним своего поведения. В данном случае его законному представителю информация, составляющая медицинскую тайну, предоставляться не должна.

4. Специальное медицинское вмешательство может быть как краткосрочным (на период обстоятельств, являющихся основанием отнесения его к таковому), так и постоянным - по достижении гражданином совершеннолетия. При отпадении обстоятельств, явившихся причиной введения правового режима специального вмешательства, такой режим в силу закона должен быть отменен на основании заключения врачебной комиссии (в необходимых случаях - экспертизы) с распространением на общественные отношения режима свободного медицинского вмешательства.

5. Режим специального медицинского вмешательства должен утрачивать свою силу также с достижением гражданином совершеннолетия, с возникновением указанного юридического факта все права пациента должны осуществляться им самостоятельно. Его введение не должно распространяться также на случаи, при которых несовершеннолетний приобрел дееспособность в полном объеме при вступлении в брак или в порядке эмансипации (п. 2. ст. 21, ст. 27 ГК РФ).

6. Предлагаемые меры могут радикально изменить процедуры согласования медицинских вмешательств, однако с учетом того, что их целью является усиление правовой охраны жизни и здоровья несовершеннолетних, видится необходимость в их исследовании и обсуждении.

Литература

1. Акопов В.И. Медицинское право: книга для врачей, юристов и пациентов. М.: ИКЦ МарТ; Ростов н /Д: Издательский центр МарТ, 2004. 352 с.

2. Акопов В.И. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. 368 с.

3. Алексеев С.С. Проблемы теории права. Курс лекций в двух томах. Том 1. Свердловск, 1972. 359 с.

4. Алексеев С.С. Общая теория права: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ТК Велби, Издво Проспект, 2008. 576 с.

5. Аполихин О.И., Москалева Н.Г., Комарова В.А. Современная демографическая ситуация и проблемы улучшения репродуктивного здоровья населения России // Организация урологической помощи. Экспериментальная клиническая урология. N 4. 2015. URL: www.ecuro.ru

6. Гражданское право: учебник для вузов. Часть 1 / под общ. ред. Т.И. Илларионовой, Б.М. Гонгало, В.А. Плетнева. М.: Издательство "НОРМА", 2001. 454 с.

7. Кочетков Я.А. К проблеме психических нарушений после аборта (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2009. N 2. С. 24-29.

8. Унанян Л.А., Аракелов С.Э., Полонская Л.С.. Гуриев Т.Д., Алимов В.А., Бабурин Д.В., Кадырова А.Э., Коссович Ю.М. Постабортная реабилитация: Теоретические и практические аспекты // Медицинский совет. 2014. N 9. С. 26-28.

9. Ушаков Е.В. Ребенок и медицина: правовые вопросы. Пособие для родителей и врачей. М.: МЗ-Пресс, 2004. 276 с.

10. Чижова Г.В., Дьяченко В.Г., Шиганцова Н.В. Ранние, поздние и отдаленные последствия абортов // Здравоохранение Дальнего Востока. 2014. N 1 (59). С. 3-7.

11. Atere A.A., Ayodele, J.O., Omololu O. Abortion and Challenges of Teenage Pregnancy in Lagos, Nigeria // International Journal of Scientific & Engineering Research, Volume 3, Issue 4, April. 2012. P. 1-10 // URL: http://www.ijser.org.

12. Coleman P.K. et al., Induced abortion and anxiety, mood, and substance abuse disorders: Isolating, Journal of Psychiatric Research (2008). P. 1-7; doi:10.1016/j. jpsychires. 2008. 10.009 // URL:http://www.elsevier.com/locate/jpsychires.

------------------------------------------------------------------------

*(1) Гражданское право: учебник для вузов. Часть 1 / под общ. ред. Т.И. Илларионовой, Б.М. Гонгало, В.А. Плетнева. М.: Издательство "НОРМА", 2001. С. 36.

*(2) Указ. работа. С. 171.

*(3) Алексеев С.С. Проблемы теории права. Курс лекций в двух томах. Том 1. Свердловск, 1972. С. 272.

*(4) Алексеев С.С. Общая теория права: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ТК Велби, Изд-во "Проспект", 2008. С. 77-78.

*(5) Акопов В.И. Медицинское право: книга для врачей, юристов и пациентов. М.: ИКЦ МарТ; Ростов н/Д: Издательский центр МарТ, 2004. С. 74.

*(6) Ушаков Е.В. Ребенок и медицина: правовые вопросы. Пособие для родителей и врачей. М.: МЗ-Пресс, 2004. С. 141.

*(7) Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации: Федеральный закон от 24 июля 1998 года N 124-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. 1998. N 31. ст. 3802.

*(8) Российская газета. 2011. 23 ноября.

*(9) Чижова Г.В., Дьяченко В.Г., Шиганцова Н.В. Ранние, поздние и отдаленные последствия абортов // Здравоохранение Дальнего Востока. 2014. N 1 (59). С. 4.

*(10) Унанян Л.А., Аракелов С.Э., Полонская Л.С., Гуриев Т.Д., Алимов В.А., Бабурин Д.В., Кадырова А.Э., Коссович Ю.М. Постабортная реабилитация: Теоретические и практические аспекты // Медицинский совет. 2014. N 9. С. 26; Кочетков Я.А. К проблеме психических нарушений после аборта (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2009. N 2. С. 28; О.И. Аполихин, Н.Г. Москалева, В.А. Комарова. Современная демографическая ситуация и проблемы улучшения репродуктивного здоровья населения России // Организация урологической помощи. Экспериментальная клиническая урология. 2015. N 4. URL: www.ecuro.ru; Coleman P.K. et al., Induced abortion and anxiety, mood, and substance abuse disorders: Isolating, Journal of Psychiatric Research (2008), p.1; doi:10.1016/j.jpsychires.2008.10.009 // URL:http://www.elsevier.com/locate/jpsychires; Atere A.A., Ayodele J.O., Omololu O. Abortion and Challenges of Teenage Pregnancy in Lagos, Nigeria // International Journal of Scientific & Engineering Research, Volume 3, Issue 4, April. 2012. P. 1-10 // URL: http://www.ijser.org.

*(11) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2007 N 335 "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель" // Российская газета. 2007. 24 октября.

*(12) Не опубликовано.

*(13) Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 // Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. N 33. ст. 1318.

*(14) Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении от 19.12.1969 // Ведомости Верховного Совета СССР. 1969. N 52. Ст. 466.