О несовершенстве законодательства при доказательстве нарушения порядка медицинской деятельности (на примере случая из практики) (В.И. Акопов, Е.Н. Маслов, журнал "Медицинское право", N 1, январь-февраль 2017 г.)

О несовершенстве законодательства при доказательстве нарушения порядка медицинской деятельности (на примере случая из практики)

В.И. Акопов,

доктор медицинских наук, профессор,

судебно-медицинский эксперт ОМО ГБУ

Ростовской области "Бюро СМЭ"

Е.Н. Маслов,

судебно-медицинский эксперт высшей категории

отдела сложных экспертиз

ГБУ Ростовской области "Бюро СМЭ"

Журнал "Медицинское право", N 1, январь-февраль 2017 г., с. 49-55.

Фельдшер местного ФАГТ, вызванная к шестилетней девочке, обнаружила в доме другую больную, 13 лет, не обследовала ее, не назначила адекватную терапию, не направила к педиатру. Девочка умерла через 36 часов от двусторонней пневмонии, что установлено патологоанатомическим вскрытием и подтверждено комиссионной судебно-медицинской экспертизой. Следствие обратилось в территориальный Минздрав с запросом о проверке случая. В ответе перечислены 6 причин, по которым министерство не может это осуществить. Аналогичный ответ получен от отделения Росздравнадзора, который рекомендовал обратиться в РЦ СМЭ М3 РФ, откуда получен ответ, что их основная деятельность - наука, а экспертиза может затянуться на длительный срок. Все ответы аргументированы действующими НПА. Следователь через полгода переписки убедился в несовершенстве действующего законодательства.

Каждый день радио, телевидение, газеты, журналы, а также рекламные листовки вещают о достижениях российской медицины и наших врачей. Но не менее часто журналисты пишут о ненадлежащем оказании медицинской помощи, причем не только в глубинке, но и в крупных городах. Нередко такое врачевание приводит к неблагоприятному исходу с причинением вреда здоровью и даже смерти человека. Эти дела, как правило, сложные, требуют тщательного объективного и деликатного служебного и правового расследования с использованием медицинской экспертизы. В основе всей этой правовой деятельности находятся федеральные законы и другие нормативные документы, содержащие порядок организации получения необходимой информации для доказывания важных по делу обстоятельств. Поэтому надо знать законы и умело их применять. Но даже при этом расследование иногда сталкивается с неожиданными препятствиями.

В результате ненадлежащего оказания медицинской помощи могут наступать самые неблагоприятные последствия. Это влечет разбирательства разного уровня вплоть до возбуждения уголовных дел (с обязательным проведением судебно-медицинской экспертизы), следствия, обвинительного заключения, иногда судебного разбирательства и приговора в соответствии с законодательством. Однако, несмотря на пакет законов и других нормативных актов, в том числе ведомственных, принятых в сфере охраны здоровья, число которых перевалило за сотню, иногда на пути к последнему шагу возникают неожиданные препятствия из-за пробелов в законе или их несогласованности. Это убедительно видно на примере, написанном по материалам уголовного дела и комиссионной судебно-медицинской экспертизы очевидно ненадлежащего врачевания с тяжкими последствиями. Он понятен по сути событий и последствиям, при которых, придерживаясь существующих нормативных не согласованных между собой актов, законодательно решить вопрос не удалось. Для лучшего восприятия происшедшего в описании всех событий этого случая сохранена особенность разговорного стиля участников.

К больной девочке 6 лет в связи с эпилептическим приступом из сохранившегося после модернизации медицины сельского ФАП 9 марта вызвали фельдшера. Но помощь уже не потребовалась, приступ благополучно завершился. Однако фельдшерица увидела на диване другую девочку, 13 лет, укрытую двумя одеялами, и узнала от ее мамы, что дочь болеет несколько дней, что у ней жар, от которого трясет, но она почему-то надеялась, что все само пройдет. Фельдшерица измерила температуру и ахнула - 39,1 градуса! После этого с помощью ложечки она заглянула в горло, сказала, что "ангина", назначила полоскание содой и ушла. На следующее утро состояние девочки стало еще хуже, обеспокоенная мама позвонила в ФАП и вызвала фельдшера, которая не явилась, а впоследствии утверждала, что звонка не было. Прошел еще день, и больную Тасю в тяжелом состоянии доставили в ЦРБ. В приемном отделении, обследовав и установив терминальное состояние девочки, ее тут же перевели в реанимационное отделение, где она вскоре скончалась. На вскрытии установили: смерть наступила от двусторонней пневмонии с легочно-сердечной недостаточностью.

И началась волокита при полной очевидности дела. Еще бы, тринадцатилетняя девочка в XXI веке умерла от двусторонней пневмонии в 10 километрах от ЦРБ, но что больше смутило и забеспокоило медицинских чиновников, так это жалоба, с которой родители обратились в прокуратуру и в следственный комитет. Начались проверки, разборки, акты, следствие, экспертиза, протоколы, допросы, очные ставки по поводу исхода позднего обращения и очевидного факта неоказания медицинской помощи.

Фельдшерица обиделась и все обвинения отрицала, объяснение ее приводим почти без изменений стиля. Во-первых, она заявила, что по образованию и должности она акушерка, а не фельдшер и оказывать больной помощь не обязана (на самом деле в ее дипломе об окончании медучилища указано: "фельдшер-акушерка", что до этого случая она и исполняла); во вторых, к тринадцатилетней больной девочке ее не вызывали. Вот фрагмент ее объяснительной записки: "Я вообще на эту больную не готовилась. Меня вызвали к больной 6-летней девочке по поводу приступа эпилепсии, поэтому ни стетоскопа, ни термометра, ни аппарата Ривароччи у меня не было, так как они не нужны для помощи при эпилепсии. Вот Вам и доказательство! Увидев на диване другую девочку, я обследовала ее, как смогла, диагноз поставила, лечение назначила. А то, что на другой день родители ничего не предприняли, так это они и виноваты".

Главный врач ЦРБ собрал медицинский Совет, который отметил, что фельдшерица не оценила состояние девочки как надо. А надо было сходить в ФАП и взять весь инструментарий. Да прослушать, да поперкутировать, да участковому педиатру сообщить, что услышала и установила; да на другое утро самой позвонить в ЦРБ, а не упрекать маму больной. А что касается лечения в самой ЦРБ, так это ясно, что поздно привезли... но лечение здесь абсолютно правильное. Правда, в больнице, как и потом в морге, не делали анализ на микробы-вирусы, не хватило времени, поздно поступила. Так что возбудитель пневмонии не установлен, что было бы, если бы на сутки раньше - не знаем. Не всякая пневмония лечится, но первая помощь должна была быть оказана в полном объеме на уровне первого звена - это бесспорно. Отметили также, что на вызов по поводу эпилепсии она шла не как акушерка, а как фельдшер. И тринадцатилетнюю девочку осматривала не как акушерка. Хотя фельдшером, да и медицинским работником ее назвать язык не повернется, отметили на медсовете...

Жалоба родителей умершей девочки попала также и в следственный комитет, а там на это дело смотрят с точки зрения закона и с одной целью: расследовать и установить, нарушен закон или не нарушен. Стал молодой следователь листать странички, перебирать параграфы, статьи, части, пункты и рассуждать. Фактом является, что то, что произошло, является бездействием. Есть статья в Уголовном кодексе - причинение смерти по неосторожности, однако в протоколе патологоанатома записано, что смерть девочки наступила от заболевания, не фельдшерица же это заболевание принесла девочке. То есть эта статья спорная. Есть другая статья - неоказание помощи лицом, которое по закону эту помощь обязано оказать больному. Но это тоже спорная статья, ведь фельдшерица помощь вроде бы оказала: обратила внимание на жар в теле, выслушала, в горло заглянула, лечение назначила в виде содового полоскания... Впрочем о достаточности ее действий в соответствии с официальными рекомендациями надо запросить Минздрав. Так рассуждал молодой следователь, потом в рамках закона он предпринял два обязательных действия:

1) назначить судебно-медицинскую экспертизу с целью решения вопросов о причине смерти, правильности диагностики и лечения девочки; 2) направить медицинские документы в Минздрав области, с целью решения вопросов правильности организации медицинской помощи девочке 13 лет, населению в районе вообще, в конкретном ФАПе в частности.

На основании постановления следователя о назначении "сложной комиссионной судебно-медицинской экспертизы" начальник экспертного учреждения назначил комиссию в составе опытных в таких делах экспертов, включая эксперта гистолога, а также специалистов: кандидата меднаук врача-терапевта медицинского центра, врача анестезиолога-реаниматолога и врача-рентгенолога. Все члены комиссии - врачи высшей квалификационной категории и с большим стажем работы по специальности. В результате изучения материалов уголовного дела, включая медицинские документы, судебно-медицинской экспертной комиссией было установлено:

Смерть девочки 13 лет наступила от заболевания - двусторонней абсцедирующей пневмонии (воспаления легких), приведшей к полиорганной недостаточности и легочно-сердечной декомпенсации. Микроскопическое исследование легочной ткани позволило определить, что давность воспалительного процесса обоих легких составляет не менее 5-6 суток до момента наступления смерти. Эксперты пришли к выводу, что в механизме смерти имели значение два фактора: 1) тяжесть заболевания с быстрым развитием легочно-сердечной, почечной и церебральной недостаточности и 2) отсутствие надлежащей медицинской помощи на этапах начала и развития пневмонии.

Отвечая на вопросы следователя, эксперты обратили внимание, что первичная медицинская помощь девочке вообще не была оказана. На основании Приказа МЗиСР РФ N 543 от 15.05.2012 они конкретно приводят, что должна была сделать в условиях пребывания больной на дому фельдшер, а в завершение вызвать скорую медицинскую помощь и доставить в приемное отделение ЦРБ. Эксперты отметили, что с 6 марта больная не получала лечения. Лишь 11 марта в 10 ч 50 минут, через 36 часов после посещения фельдшера девочка была доставлена в стационар ЦРБ, когда впервые началось обследование и лечение больной. Доставленная в критическом терминальном состоянии в ЦРБ девочка была помещена в реанимационное отделение. Здесь состояние было правильно оценено, больная квалифицированно обследована, проводилась интенсивная терапия, несмотря на которую спустя 10 часов девочка умерла.

Таким образом, первая задача следователя - получение экспертного заключения - исчерпывающе решила вопросы медицинского характера. Вторая заключалась в решении с помощью Минздрава вопросов правильности порядка организации медицинской помощи населению в районе вообще и в конкретном ФАПе в частности. И тут возникли препятствия, удивительные для современного здравоохранения цивилизованного государства, принявшего сотни законов и нормативных документов в сфере охраны здоровья граждан.

Так, в ответ на два запроса следователя: имелись ли нарушения законодательства об организации медицинской помощи в районе, были ли нарушения порядка оказания медицинской помощи 13-летней девочке; и просьбу провести служебную проверку этого конкретного случая следователь получил следующие обстоятельные разъяснения начальника управления лечебной помощи территориального Минздрава.

Во-первых, в соответствии с ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" (ст. 16) и областным законом "О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями по организации оказания медицинской помощи" органам местного самоуправления переданы на неограниченный срок государственные полномочия области по организации оказания медицинской помощи ее жителям в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи...". Иначе говоря, МЗ области не при чем, обращайтесь в органы местного самоуправления.

Во-вторых, в соответствии со ст. 89 ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" МЗ области осуществляет ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в подведомственных учреждениях здравоохранения. Иначе говоря, муниципальные органы, куда относятся медучреждения районов области, в которых пытается разобраться следователь, к территориальному МЗ не относятся.

В-третьих, служебная проверка осуществляется работодателем, то есть ЦРБ района, а у МЗ области полномочий по проведению МБУЗ ЦРБ не имеется. Согласно положению о МЗ области (N 2640 от 18.11.2014) этот район не входит в подведомственные учреждения МЗ области, и поэтому проведение контроля качества и безопасности медицинской помощи не представляется возможным. Да и вообще, в действующем законодательстве РФ нет требования предварительно, до назначения судмедэкспертизы, проводить служебные проверки. То есть опять не туда обратился следователь, да и вообще не нужна служебная проверка.

В-четвертых, в соответствии с Приказом ФФОМС N 230 от 01.12.2010 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и "Положением о медицинском фонде ОМС области", выполнение экспертизы качества медпомощи возложено на территориальный фонд ОМС (приводятся реквизиты руководителя), куда и следует обратиться.

В-пятых, оценка качества оказания медицинской помощи фельдшером 13-летней пациентке в рамках государственного контроля соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья (Постановления Правительства N 1152 от 12.11.2012) возможна ... в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения (Постановление Правительства N 1152 от 12.11.12 "Об утверждении Положения о госконтроле качества и безопасности медицинской деятельности". Территориальный орган по надзору в сфере здравоохранения по области - руководитель (приводятся фамилия, адрес и телефон). Опять не туда, но главное, ответ получить можно и есть адрес, видимо, подумал следователь.

В-шестых, содействие органам дознания и следствия в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по делу, требующее специальных знаний (ст. 58 УПК РФ) является задачей государственной судебно-медицинской экспертизы (ФЗ РФ N 73).

Ну уж это молодой следователь знает сам, уже назначил судмедэкспертизу в областном ГСЭУ и даже получил заключение, но все-таки решил воспользоваться советом обратиться в вышестоящую организацию - ФГБУ "Российский Центр СМЭ" Минздрава РФ. Приводим основные положения ответа его руководителя:

Во-первых, сообщил он, согласно Уставу ФГБУ "РЦ СМЭ" является учреждением науки и выполнение судебно-медицинских экспертиз не является основной его задачей (?). Тем не менее здесь выполняются судебно-медицинские экспертизы, в том числе по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Во-вторых, обратил внимание руководитель, в соответствии с п. 5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ N 28 от 21.12.2010 назначение экспертиз в иные регионы возможно только при отсутствии в ГСЭУ эксперта конкретной специальности или надлежащей материальной базы (?), а ФГБУ "РЦСМЭ" является единственным в России экспертным учреждением, где выполняются наиболее сложные экспертизы, когда все возможности региональных учреждений исчерпаны.

В-третьих, длительность срока после получения всех материалов уголовного дела составляет не менее шести месяцев, что связано с большим количеством экспертиз по материалам дел, число которых многократно превышает экспертные возможности штатного состава Центра. В настоящее время сложилась многомесячная, более одного года, очередь. В связи с этим, писал руководитель, с учетом разумных сроков расследования уголовного дела прошу Вас рассмотреть вопрос об обращении в другие экспертные учреждения. Следователь понял предупреждение руководителя: обращаться в центр по многим причинам не стоит, будет хуже.

А тем временем следователь, получив полный отказ двух организаций, воспользовался советом и обратился в территориальный орган федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения области по любезно предоставленному адресу. Приводим два ответа на письмо следователя.

Первый. Сообщаем, что порядок организации и проведения проверок юридических лиц установлен ФЗ N 294 "О защите прав юридических лиц при осуществлении госконтроля и муниципального контроля". Однако, по информации главного врача МБУЗ "ЦРБ" района документация на девочку Т. 13 лет находится в межрайонном следственном отделе, в связи с чем отсутствует предмет проверки. Обращаем внимание, что госконтроль за соблюдением трудового законодательства не относится к полномочиям территориального органа Росздравотдела, установленным п. 7 "Положения.", утв. Приказом Минздрава РФ N 1040н от 13.12.2012. Далее очень подробно, с приведением нормативных документов, приводятся сведения, кто может быть назначен согласно "Квалификационной характеристике должностных работников в сфере здравоохранения" на должность акушерки Фельдшерско-акушерского пункта. В точности это же повторяется в другом письме этого руководителя. Повторяется информация, что контроль за соблюдением трудового законодательства не относится к полномочиям территориального органа Росздравнадзора.

И вновь, как и в ответе Минздрава, следует информация, что содействие органам дознания и следствия в установлении обстоятельств, подлежащих доказательству по делу, согласно ФЗ N 73 "О государственной судебно-экспертной деятельности РФ" относится к компетенции судебно-медицинской экспертизы, что, как видим, являлось первой задачей следователя, которая была решена беспрепятственно.

Пытаясь все же получить желаемый ответ о нарушениях порядка организации службы здравоохранения района области, а также по этому конкретному случаю, следователь обратился и в областное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор). Получил ответ, что их учреждение не наделено полномочиями давать оценку действиям сотрудников МБУЗ "ЦРБ", этим (см. выше) занимается федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения. В заключение руководитель службы рекомендует обратиться в Минздрав области... На этом сказка про белого бычка закончилась.

Подведем итоги полугодовой переписки следователя. В ответ на свои письма с запросом о наличии или отсутствии нарушений в порядке организации медицинской помощи населению района, он не получил ни одного ответа по существу. Все, подчас двустраничные, письма содержали грамотную справочную информацию с подробной ссылкой на нормативные акты, подчас с указанием статьи или пункта на то, что а) их организация не полномочна оценивать состояние здравоохранения в этом районе и 2) адрес, иногда с фамилией руководителя, той службы или организации, которая компетентна и обязана дать ответ на поставленный вопрос.

Если не придираться к той части письма, в которой руководитель одной службы направляет следователя для получения ответа к другой, по его мнению, компетентной для решения поставленных вопросов, то подробная информация, основанная на приводимых федеральных законах и других нормативных документах, которая выглядит как отписка, вполне обоснованна, и другой быть не может. В подобных случаях следователь, а затем суд, вовсе не ставит вопрос о порядке организации медицинской помощи (и так все ясно) или его обходит. Итак, в данном случае проблема не в чиновниках, а в несогласованности нормативных документов, позволяющих перебрасывать запрос следователя от одного ведомства в другое.

По мнению председателя комитета по законодательству ГД ("Российская газета" от 14.08.2014), работа над законами в законодательном органе неудовлетворительна, каждый седьмой закон содержит недостатки, что создает правовую неопределенность и необходимость принятия дополнений или новых законов. Первый заместитель министра здравоохранения РФ ("Парламентская газета" от 30.06.2016) поясняет, что "Росздравнадзор сегодня не может реагировать на нарушения в сфере здравоохранения, так как (N/b!) в действующем законодательстве нет инструментов для этого".

Возможно, положение изменится, когда будет принят новый закон о санкциях для работников здравоохранения за нарушения порядка и качества медицинской помощи (рассмотренный ГД в первом чтении 21 июня 2016 года). Проект предлагает с 2017 года ввести штрафы юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям либо приостанавливать их деятельность на срок до 90 дней за различные нарушения порядка оказания медицинской помощи.

Но как сегодня быть следствию с конкретным случаем смерти девочки? Надо наказать нерадивого фельдшера, или это нереально, так как для обоснования этого отсутствуют "законодательные инструменты"? Как же ответить по существу на жалобу матери, потерявшей ребенка?..

Редакционная коллегия журнала "Медицинское право" в очередной раз обращает внимание уважаемых авторов и читателей журнала на чрезвычайную важность проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи и разработки мер по предупреждению подобных негативных явлений. Ждем ваши статьи по данной сверхактуальной тематике.