Страховой представитель 3 уровня - шаг по пути управления объемами и качеством медпомощи (А.А. Старченко, О.В. Тарасова, журнал "Менеджер здравоохранения", N 1, январь 2017 г.)

Страховой представитель 3 уровня - шаг по пути управления объемами и качеством медпомощи

А.А. Старченко,

д.м.н., профессор, член Общественного совета по защите прав

пациентов при Росздравнадзоре, заместитель генерального директора

- директор Дирекции экспертизы ООО "Росгосстрах-Медицина"

О.В. Тарасова,

к.м.н., доцент, заместитель директора

Дирекции экспертизы ООО "Росгосстрах-Медицина"

Журнал "Менеджер здравоохранения", N 1, январь 2017 г., с. 58-60.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 мая 2016 г. N 88 утвержден Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее - Регламент).

Пунктом 7 раздела "I. Общие положения" предусмотрено, что "Страховые медицинские организации обеспечивают сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей всех уровней", а также дано определение страхового представителя 3 уровня - "специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи".

Таким образом, к важнейшей задаче и функции страхового представителя 3 уровня отнесено - обеспечение информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи, при условии наличия индивидуального согласия застрахованного лица.

Пункт 11 раздела "IV. Порядок взаимодействия Участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке" Регламента детализирует определение страхового представителя 3 уровня набором его функций:

- участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях;

- организация экспертизы оказания медицинской помощи в момент получения специализированной медицинской помощи для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента.

Ключевым, с точки зрения интереса пациента - застрахованного лица, является не абстрактная экспертиза, а обеспечение ему доступности в ту медицинскую организацию, которая, по данным ранее проведенных плановых и целевых экспертиз, обеспечивает более полное соблюдение законных прав и интересов пациента на медицинскую помощь надлежащего качества, в медицинскую организацию с высокой экспертной профессиональной репутацией.

Если учесть, что в пункте 10 раздела "II. Порядок взаимодействия Участников при оказании застрахованным лицам услуг справочно-консультационного характера" указано, что "10. Страховые представители 2 и 3 уровней, в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема, качества, в установленные сроки имеют право: обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получать от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций", то задача обеспечения информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи должна включать функцию выдачи страховым представителем 3 уровня направления на оказание медицинской помощи в медицинскую организацию, выбранную застрахованным лицом, по результатам его информирования о возможностях, кадрах, их профессиональном уровне, качестве оказываемой медицинской помощи.

На необходимость исполнения СМО этой функции указывает и требование пункта 18 раздела "III. Порядок взаимодействия Участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий": "Страховые представители 3 уровня осуществляют индивидуальное информирование о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению".

Следование по пути объявленной цели - предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению - не позволит страховому представителю 3 уровня, являющемуся, как минимум, специалистом с высшим медицинским образованием и стажем практической работы не менее 5 лет, рекомендовать пациенту медицинскую организацию с неудовлетворительными показателями качества медицинской помощи и отсутствием необходимых ресурсов для получения им надлежащего качества медицинской помощи.

Из этого следует, что страховой представитель 3 уровня вправе выдавать направление на оказание медицинской помощи застрахованному лицу по итогам его информирования и выбора им медицинской организации.

Такой подход может существенно изменить объемы медицинской помощи, определенные территориальной комиссией по распределению объемов, выводя из финансирования те медицинские организации, которые не предоставляют застрахованным лицам медицинской помощи надлежащего качества по итогам ранее выполненных плановых и целевых ЭКМП. Тем более что данный пункт 18 Регламента предписывает представителю 3 уровня контролировать объемы медицинской помощи в медицинских организациях.

Пункт 8 раздела "IV. Порядок взаимодействия Участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке" еще более расширяет полномочия страхового представителя 3 уровня в системе управления качеством медицинской помощи: "осуществляет взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение".

Именно полномочие страхового представителя 3 уровня на принятие оперативных мер с целью предотвратить нарушение прав и законных интересов застрахованных лиц на надлежащее качество оказываемой медицинской помощи - основание для выдачи направления застрахованному лицу в медицинскую организацию, имеющую более высокую репутацию среди экспертного сообщества СМО, а следовательно, увеличение объемов оказываемой медицинской помощи для конкретной медорганизации, основанное на фактических данных анализа качества медицинской помощи в субъекте РФ.

Таким образом, страховой представитель 3 уровня поддерживает конкурентную борьбу медицинских организаций за пациентов и, соответственно, объемы медицинской помощи, исходя из объективных признаков, - качество оказываемой медицинской помощи по результатам ЭКМП, что одновременно является важнейшим принципом и мероприятием системы управления качеством медицинской помощи. Пациент направляется СМО в медицинскую организацию, имеющую более высокие показатели качества медицинской помощи по данным ЭКМП, поддерживающую актуальными объем ресурсов и кадровый потенциал.