Электронная карта здоровья - проблемы и пути решения (П.П. Кузнецов, В.В. Буденков, К.Ю. Чеботаев, Н.Г. Преферанский, "Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2008 г.)

Электронная карта здоровья - проблемы и пути решения

Разработка и внедрение любой системы персонифицированного учета медицинских данных на магнитных носителях - сложная задача, требующая выполнения комплекса мероприятий, начиная с разработки законодательного и нормативно-правового обеспечения и заканчивая утверждением детальных методических рекомендаций по работе для всех участников системы информационного обмена данными. В Российской Федерации персонифицированный учет населения ведется различными структурами, ведомствами и организациями на основе процедур регистрации, которые проводятся на различных уровнях: федеральном, окружном, региональном, муниципальном. Такими структурами являются система учёта избирателей (ГАС-выборы), государственные внебюджетные фонды, курируемые Минздравсоцразвития России (Пенсионный, Социального страхования, Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования) и прочие.

Создано множество баз данных, содержащих реестры физических лиц различной численности (от нескольких сотен пациентов в медицинских организациях до сотен миллионов избирателей). Обсуждаются различные варианты архитектурного построения систем персонифицированного учета (централизованная, распределенная, смешанная). Каждая из систем имеет свои преимущества и недостатки.

Магнитные носители используются в системе социального обслуживания населения в странах Европы, Северной Америки, в Австралии и Новой Зеландии, в Японии, Южной Корее и многих других странах. За последние 20 лет для хранения социальной и медицинской информации использовались различные варианты пластиковых карт: карты с магнитной полосой, смарт-карты. Французская система "Витал-сезам" предполагает одновременное использование двух видов специальных пластиковых карт для врача и для пациента. Последние четыре года начали использоваться flash-memory (www.capmed.com).

Основная задача систем, сохраняющих электронные медицинские записи - стандартизация информационного обмена, повышение эффективности социального обеспечения, избежание предоставления адресной помощи лицам, не имеющим права на ее получение.

Контент-анализ многочисленных отечественных (568) и зарубежных (1028) источников информации, обобщения материалов IMIA (MEDINFO-2004, MEDINFO-2007) и AMIA(AMIA 2006 "Биомедицинская информатика и информатика здравоохранения", 11.11.2006-15.11.2006, Вашингтон, США; AMIA 2007 "Биомедицинская информатика и информатика здравоохранения: от теории, через практику - к стандартам", 10.11.2007-14.11.2007, Чикаго, США), обобщение отечественного и зарубежного опыта разработки и внедрения систем персонифицированного учета населения при помощи магнитных носителей, анализ существующих систем архитектурного построения моделей персонифицированного учета, преимуществ, недостатков и особенностей каждого из подходов позволяют дать предложения по возможному архитектурному построению подобной системы в России, применительно к особенностям и специфике организации системы здравоохранения в нашей стране.

Некоторое время назад в международной медицинской общественности стран с развитой системой здравоохранения назрела необходимость альтернативных механизмов функционирования тогда существовавшей системы. Причиной тому была ситуация, в которой практикующие врачи вовремя не получали доступ к актуальным данным из истории болезни их пациента. По мере того, как сложность оказываемых услуг росла, становилось все яснее, что врачи не будут обладать полной информацией обо всех вопросах лечения того или иного пациента. Лечение "вслепую" стало профессиональной привычкой. Стало очевидно, что можно добиться значительного повышения качества предоставляемых медицинских услуг, если обеспечить быстрый доступ ко всей необходимой информации каждому лечащему врачу. Идея электронных медицинских записей - электронного хранения и моментальной доступности информации практикующим врачам с достаточным уровнем доступа - часто сочеталась в сознании медицинского сообщества с преимуществами электронных систем здравоохранения. Список преимуществ включал в себя облегченный доступ к медицинской информации и повышение эффективности работы поставщиков медицинских услуг. На заре зарождения подобных систем, сторонники электронных медицинских записей утверждали, что полный доступ к информации может помочь найти пути лечения даже таких сложных заболеваний как СПИД.

Сложность предоставляемых услуг в сфере здравоохранения быстро растет с течением времени. Сегодня в процессе лечения одного пациента может участвовать много специалистов, и бумажных карт уже недостаточно для поддержания необходимой степени информированности врачей. Записи должны быть доступны в электронном виде, чтобы врачи смогли просматривать историю болезни пациента, включая аллергии и лекарственные назначения, и выбирать наиболее оптимальную тактику лечения пациента. В соответствии с исследованием, проведенным Институтом медицинских записей г. Ньютон, штат Массачусетс (www.medrecinst.com/resources/survey2002/overview.shtml) провайдеры услуг здравоохранения ставят возможность обмена информацией на первое место среди преимуществ, за ним следуют повышение качества здравоохранения, оптимизированные рабочие процессы и документооборот, и замыкает этот список наиболее четко осознаваемых преимуществ снижение количества врачебных ошибок.

Обзор ситуации в промышленно развитых странах на сегодняшний день говорит нам о медленных темпах введения подобных систем и об отсутствии повсеместного восприятия электронных медицинских записей, несмотря на очевидные стратегические преимущества этого направления развития мирового здравоохранения. Нам представляется, что список основных барьеров к введению информационных систем здравоохранения на основе электронных медицинских записей включает в себя следующие фундаментальные проблемы на период 2008-2015 г.г.

Отсутствие опорной системы стандартов

Основной проблемой электронных медицинских записей является отсутствие общепринятых стандартов в 10 основных областях:

Содержание - для единообразия и совместимости данных, в т.ч. и межсистемной совместимости

Способы фиксации информации - следование принципам документооборота

Представление информации - терминологии, наборы кодов, языки кодирования

Оперативная составляющая и модель данных - местонахождение, использование, этапность, маршрутизация

Клиническая практика - протоколы, управление задачами

Поддержка принятия решений - алгоритмы, триггеры, логическая поддержка

Безопасность/конфиденциальность - идентификация, отчетность, целостность данных, шифрование

Производительность - единицы измерения (например, допустимая продолжительность вынужденного простоя мощностей)

Интероперабельность - модули перевода, управление версиями, домены

Поддержание уровня качества и контроль системы

Недостаток мотивации

Электронная медицинская карта обычно рассматривается как пожизненная запись достаточно полной информации о событиях, связанных с поддержанием оптимального уровня здоровья пациента - от визитов к стоматологу до психиатрических данных, от данных по обращениям в поликлиники до данных о госпитализациях. Одновременно с пониманием прогрессивности такого охвата данных, стоит отметить, что в реальном состоянии дел нет никакой заинтересованности в разработке средств межсистемной совместимости между конкурирующими медицинскими организациями. Так как непосредственные преимущества интероперабельных (межсистемно-совместимых) данных о пациентах становятся очевидными при использовании их в рамках границ одного крупного предприятия по оказанию услуг здравоохранения, то и ограничен ранг действий по разработке подобных систем в мировой практике, в основном, рамками одной организации.

Воспринимающей стороной упомянутых преимуществ электронных медицинских записей является система здравоохранения. Провайдеры медицинских услуг, прежде всего, озабочены окупаемостью инвестиций в информационные системы, однако одним из самых ярко выраженных преимуществ электронных медицинских записей является, прежде всего, степень безопасности пациента, а не легко измеряемые финансовые показатели.

Отсутствие прямой выгоды для врачей

Отсутствие прямой выгоды для врачей - еще одно препятствие на пути внедрения и восприятия информационных систем с активным использованием электронных медицинских записей. Большинство подобных систем требуют от клиницистов навыков ввода информации в электронном виде. Многие находят бумажные записи более удобным, а в ближайшей перспективе, и более экономичным способом фиксации данных. К примеру, врачебное назначение, выполненное с помощью компьютера, может отнимать почти в два раза больше времени, чем оформление рукописно или под диктовку. Динамика инноваций в сфере разработки интуитивных, дружественных пользователю интерфейсов свидетельствует о том, что эта проблема постепенно уходит в прошлое. Степень доступности и интуитивности систем очень быстро растет. Все больше практикующих врачей понимают, что такие косвенные преимущества электронных записей, как аларм-системы и управление назначением медикаментозных средств, могут с лихвой компенсировать время, затраченное на обучение по их использованию. Мобильные системы здравоохранения предоставляют возможность ввода электронной информации непосредственно "у кровати пациента", во время обходов, что является ощутимым прямым преимуществом.

Недостаточный уровень терминологической осведомленности

Недостаточный уровень осведомленности терминологией в данной сфере - причина дополнительных трудностей в восприятии электронных медицинских записей. Такие записи известны под видом разных терминов, каждый из которых представляет собой видение проблемы, отдельное от других. Десять лет назад в ряде западных стран модным было определение "компьютеризированная карта пациента". Сегодня, большинство провайдеров работает в рамках своих организаций с единицами, которые они называют "электронными медицинскими записями" (EHR).

Хотя EHR являются всемирно-принятой единицей электронных информационных систем здравоохранения, термины, подобные "компьютеризированным картам пациента", "электронным паспортам здоровья" продолжают циркулировать в медицинском сообществе, добавляя неразбериху. EHR, в отличие от непосредственно электронной копии амбулаторной карты пациента или его истории болезни, содержат компоненты, которые позволяют обмениваться данными посредством технологий электронного обмена информацией, т.к. они поддерживают единообразие документации и улучшенные механизмы управления информацией. Основным генератором медицинских ошибок на сегодняшний день является авторучка. Рукописная версия данных часто неразборчива как в рецептах, так и в документации.

Самым главным преимуществом EHR является не то, что они требуют компьютерного ввода информации, а то, что они рационализируют процессы. Успешные системы EHR улучшают рабочие процессы, повышают их эффективность, обеспечивая тем самым улучшенное управление процессом лечения пациента.

Электронные карты здоровья в комплексных системах оказания
медицинской помощи

Последнее десятилетие можно охарактеризовать четкой международной тенденцией к образованию интегрированных систем оказания услуг здравоохранения с многопрофильными коллективами. В развитых странах их часто называют "совместное здравоохранение" или "согласованное здравоохранение". Совместное здравоохранение - отличная среда для лечения многих хронических заболеваний (диабет, сердечно-сосудистые и респираторные заболевания). Оно также лучше подходит для случайных или периодических заболеваний, таких как предродовые и психические.

Комплексные системы оказания медицинской помощи обычно предоставляют долговременные услуги, это особенно касается хронических заболеваний. Подобный вид лечения вводит понятие "долгосрочности" Электронной карты здоровья (ЭКЗ), включающей данные о прошлых, настоящих и будущих событиях и планах.

ЭКЗ для системы комплексного оказания медицинской помощи - хранилище информации о состоянии здоровья субъекта лечебного процесса в той форме, в какой она может обрабатываться компьютером, сохраняться, передаваться, а также быть доступной большому количеству пользователей с достаточным уровнем доступа. ЭКЗ имеет стандартную или общепринятую логическую информационную модель, при этом главной функцией ЭКЗ является поддержка процесса беспрерывного и эффективного оказания услуг здравоохранения определенного уровня качества; она содержит сведения о прошлых, настоящих и запланированных событиях.

Эффективность совместного или согласованного здравоохранения в первую очередь зависит от своевременно полученной и актуальной информации о состоянии здоровья субъекта (т.е. совместимая ЭКЗ требует, как минимум, функциональной совместимости). Однако чтобы оптимизировать информационный менеджмент в рамках комплексных систем оказания помощи, необходимо достичь семантической совместимости через стандартизацию клинических понятий и понятий домена, используя терминологии, архетипы и шаблоны. К сожалению, на сегодняшний день набор компонентов, необходимых для семантической совместимости, еще недостаточно стандартизирован. Тем не менее, ожидается интенсификация процессов развития и утверждения стандартных терминологий, архетипов и шаблонов в течение ближайших нескольких лет.

"Стандартная или общепринятая логическая модель". Этот элемент является центральным атрибутом совместимых ЭКЗ. "Стандартная" логическая информационная модель, разработанная всеобщими усилиями международных организаций по стандартизации, такими как ISO, CEN и HL7 - средство обеспечения наибольшей совместимости ЭКЗ. В то же самое время там, где применение формальных стандартов нецелесообразно в рамках местной юрисдикции либо требуются промежуточные меры, имеет смысл применение "общепринятой" логической информационной модели, утвержденной при формальном или неформальном согласии на уровне какой-либо группы пользователей (например, местных или региональных представителей здравоохранения).

Логическая информационная модель перечисляет структурные образования и описывает взаимозависимость между разными данными. Она не зависит от какой-либо отдельной технологии или способа реализации, таким образом, оставаясь независимой от любой клинический информационной системы как таковой. Физическая модель является конкретной реализацией логической модели с целью использования последней в построении конкретной системы или продукта. Иногда ее называют "модель продукта".

Сохранность информации - одно из основополагающих свойств моделей ЭКЗ (например, логических информационных моделей ЭКЗ). Модели включают в себя семантику для хранения информации, управления версиями, а также правила внесения изменений или удаления информации.

Можно часто слышать, что содержащаяся в ЭКЗ информация должна быть "полной", или что ЭКЗ для систем комплексного оказания медицинских услуг должна быть исчерпывающим ресурсом информации о здоровье субъекта лечения. Сегодня это редко достижимо - здоровье человека поддерживается одновременно несколькими специалистами, в нескольких организациях здравоохранения. Люди больше путешествуют и чаще переезжают, что создает дополнительные барьеры. Более того, лечащие врачи не составляют подробные протоколы консультаций, предпочитая указывать более яркие моменты, наблюдения, исследования, случаи вмешательства и запланированные события, более актуальные для лечения той или иной болезни.

Идеальная ЭКЗ для комплексных систем должна быть всеобъемлющей - она представляет и управляет любой информацией, способна интегрировать данные из любого количества других систем-провайдеров ЭКЗ. На практике, в более ограниченных клинических контекстах, часто разрабатываются более узкие формы ЭКЗ. Их совместимость с другими системами может быть ограничена по практическим соображениям. Искомая ЭКЗ для комплексных систем должна быть наиболее полным источником информации, настолько, насколько это возможно в данной среде.

Существует много определений карт здоровья в электронной форме. Формальное определение многим из них было дано организациями по разработке стандартов и т.д., однако терминами пользовались непоследовательно в разных странах и разных секторах здравоохранения. Анализ картины множества существующих карт здоровья - тема отдельной статьи, поэтому предлагаем рассмотреть одно из наиболее интенсивно развивающихся в развитых странах направлений, называемое "Личная Электронная карта здоровья".

Личная электронная карта здоровья (ЭКЗ)

Характерными признаками ЭКЗ являются следующие факторы:

1) субъект лечебного процесса имеет определенную степень контроля над ней,

2) содержащиеся в ней данные были введены, в том или ином объеме, непосредственно самим субъектом (потребителем услуг, пациентом).

Широко распространенное заблуждение (в том числе среди медицинских специалистов) состоит в том, что ЭКЗ и клинические информационные системы (КИС) должны быть разными структурами. Бытует мнение, что требования потребителей услуг/пациентов по части создания, ввода, поддержки и извлечения записей в удобоваримом для них виде, а также их желание иметь определенную степень контроля над их картами не могут быть реализованы в КИС. Такая точка зрения ошибочна. Ничто мешает придать ЭКЗ архитектуру, идентичную КИС медицинской организации/поставщика медицинских услуг (т.е. оба имеют стандартную информационную модель) - при этом ЭКЗ удовлетворит всем вышеперечисленным условиям. Также очевидна необходимость использования стандартной архитектуры для всех форм КИС (особенно для КИС в системах оказания комплексной медицинской помощи), чтобы сделать возможным обмен данными между ними, а также дать потребителю услуг/пациенту определенные механизмы контроля над информацией.

Существует, по меньшей мере, четыре разных формы ЭКЗ:

a) Закрытая ЭКЗ. Поддерживается и контролируется пациентом,

b) Такой же вид, за исключением следующего - карта обслуживается третьей стороной - например поставщиком IT-услуг,

c) ЭКЗ как компонент КИС. Обслуживается медицинской организацией или поставщиком медицинских услуг (например, врачом общей практики), а также в некоторой мере подконтрольна потребителю услуг/пациенту (как минимум в части персонифицированных данных),

d) Идентично с), но поддерживается и контролируется только пациентом/потребителем услуг.

Разработанная МИАЦ РАМН "Электронная карта здоровья" (www.zdravkarta.ru) поддерживается и контролируется как пациентом, так и врачом (если на это получено согласие пациента) и, кроме того, позволяет оценивать динамику состояния пациента на протяжении длительного времени всеми участниками лечебного процесса.

ЭКЗ соответствует требованиям ведения Амбулаторной карты пациента и может быть распечатана полностью или частично в виде учетной формы N 025/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255.

Одна из составляющих структуры Карты - информация, используемая в экстренных ситуациях - группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, лекарственная непереносимость, наличие заболеваний, которые могут послужить причиной бессознательного состояния владельца ЭКЗ.

ЭКЗ позволяет хранить любые медицинские изображения в виде графических файлов - результаты анализов, рентгенограммы, выписные эпикризы сканируются, после чего графические файлы прикрепляются к нужной записи в Карте.

"Электронная карта здоровья" облегчает контроль за динамикой индекса массы тела, изменениями артериального давления, уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности, сахара крови, температуры, а также строит соответствующие графики. Данные опции востребованы не только часто болеющими людьми, но и теми, кто, будучи здоровым, внимательно относится к своему здоровью, проводя целенаправленную профилактику. Такое направление как "здоровье здоровых" становится в последние годы все более актуальным

Программа своевременно сигнализирует человеку о неблагоприятных тенденциях, о том, что необходимо скорректировать свой образ жизни, режим питания, повысить двигательную активность, либо отказаться от некоторых вредных привычек.

Электронная карта здоровья позволяет вести дневник лечебного питания и приема лекарственных препаратов, что, безусловно, необходимо как хроническим больным, так и физически активным людям.

Данные врачебных осмотров и лабораторных исследований может заносить в программу, как врач, так и сам владелец Карты. Данные о состоянии здоровья являются собственностью пациента, поэтому владелец "Электронной карты здоровья" самостоятельно определяет глубину и степень доступа врача к медицинской информации, размещенной на Карте.

Новые возможности позволяют с гораздо более высокой степенью вероятности установить правильный диагноз, повышают безопасность пациента при оказании ему необходимой медицинской помощи и делают пациента активным участником лечебного процесса.

Особый интерес эта разработка вызывает у целевых групп:

беременные женщины (для контроля динамики состояния здоровья в различные периоды беременности с целью возможного выявления первых признаков развития патологии беременности);

родители детей дошкольного и школьного возрастов (программа позволяет следить за динамикой основных показателей, характеризующих состояние здоровья ребенка, регистрировать сделанные профилактические прививки и сопоставлять их с национальным календарем профилактических прививок);

лица с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, избыточная масса тела, эндокринная патология и проч.) могут использовать Карту как дневник, позволяющий анализировать динамику состояния здоровья в течение неограниченного периода наблюдений;

хронические больные на дистанционном мониторинге (для дистанционного контроля динамики состояния больного с помощью видеоконференцсвязи и компьютерной передачи данных);

лица, внимательно относящиеся к своему здоровью;

лица, занимающиеся спортом (контроль динамики веса тела, пульса и артериального давления, данных врачебных осмотров, инструментальных исследований и лабораторных анализов);

военнослужащие, сотрудники МЧС и других специализированных экстренных служб, работа которых связана с риском для жизни и здоровья, возможностью внезапного перемещения в отдаленные регионы (хранение в компактном виде персональной медицинской информации о состоянии здоровья: группе крови и резус-факторе, аллергических реакциях, сведений об индивидуальной непереносимости медицинских препаратов и других веществ);

"Электронная карта здоровья" является новой формой учета собственных медицинских данных, незаменимым помощником человека при общении с врачом. Она позволит вывести на новый современный уровень отношение населения страны к своему здоровью, внесет существенный вклад в реализацию положений Национального проекта "Здоровье".

П.П. Кузнецов

В.В. Буденков

К.Ю. Чеботаев

Н.Г. Преферанский

"Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2008 г.