Эффективная профилактика и государственное регулирование данного процесса ГБУ "Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы" (С.С. Бударин, О.А. Волкова, Е.В. Смирнова, журнал "Вестник Росздравнадзора", N 1, январь-февраль 2017 г.)

Эффективная профилактика и государственное регулирование данного процесса

ГБУ "Научно-исследовательский институт

организации здравоохранения и медицинского

менеджмента Департамента здравоохранения

города Москвы"

С.С. Бударин,

заведующий отделом методологии проведения

аудита эффективности деятельности учреждений

здравоохранения

О.А. Волкова,

старший научный сотрудник отдела

методологии проведения аудита

эффективности деятельности учреждений

здравоохранения

Е.В. Смирнова,

старший научный сотрудник отдела

методологии проведения аудита эффективности

деятельности учреждений здравоохранения

Журнал "Вестник Росздравнадзора", N 1, январь-февраль 2017 г., с. 45-52.

В статье рассматривается возможность расширения механизмов государственного регулирования, направленных на реализацию законодательно декларированного приоритета профилактики. Описываются подходы к использованию результатов деятельности медицинской организации по показателям, характеризующим осуществление профилактических мероприятий. Обсуждаются вопросы государственного регулирования подходов, связанных с качественной организацией процесса. Оценивается роль внедряемого института страховых представителей для организации профилактических мероприятий. Предлагается совместное с представителями органов управления здравоохранением и медицинской общественности обсуждение показателей, характеризующих деятельность медицинских организаций, полученных на основании отчетности ТФОМС и СМО.

Законодательные основы профилактики

Приоритет профилактического направления в сфере здравоохранения установлен ст. 12 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". При этом законодатель регламентировал пять возможных направлений государственного регулирования мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, обеспечивающих этот приоритет [1].

Первый путь заключается в разработке и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ.

Второе направление включает осуществление санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Практика осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними параллельно с мероприятиями по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации - еще два пути обеспечения приоритета профилактического направления.

И, наконец, пятый путь - это проведение профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Оценка уровня реализации законодательно закрепленных направлений, обеспечивающих приоритет профилактики, может быть осуществлена в ходе мониторинга и контроля деятельности медицинской организации. При этом достижение критериев эффективности целесообразно рассматривать в качестве дополнительного условия поощрения учреждений здравоохранения, закрепив данное положение в нормативных правовых документах и усилив этим обеспечение приоритета профилактического направления.

Финансовое обеспечение профилактики

Важность профилактических мероприятий при организации первичной помощи подтверждается постоянным ростом финансовых трат на данное направление и оптимизацией механизмов их финансирования (изменения схемы поступления и контроля за выделенными средствами).

С 2006 по 2012 гг. финансирование профилактических мероприятий осуществлялось за счет средств межбюджетных трансфертов, выделяемых из федерального бюджета. Диспансеризации подлежали определенные группы взрослого населения, также проводилась диспансеризация детского населения. Охват диспансерными осмотрами в 2012 г. составил 28,8 млн. человек [2].

Однако данная форма была, скорее, способом целевого увеличения финансирования медицинских организаций, и выделяемые федеральные средства слабо способствовали улучшению качества медицинского обслуживания.

Так, например, в рамках контроля за организацией проведения дополнительной диспансеризации, осуществлявшегося Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, были выявлены (по данным на ноябрь 2009 г.) нарушения ее проведения в 520 из 960 проверенных лечебно-профилактических учреждений. Наиболее распространенным нарушением в организации и проведении диспансеризации работающих граждан было неправильное ведение документации (под этой элегантно-сдержанной формулировкой чаще всего скрываются банальные приписки), которое было выявлено в 459 лечебно-профилактических учреждениях или 48% от общего количества проверенных организаций. Еще в 164 поликлиниках (17% от проверенных) было выявлено сокращение объема необходимых для диспансеризации клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, а в 51 учреждении медосмотры проведены неполным составом врачей - специалистов [3].

С 2013 г. профилактические мероприятия финансируются в рамках базовой программы ОМС, при этом расширился список категорий граждан, подлежащих диспансеризации. В 2013 г. диспансеризацию прошли 30,3 млн. человек, в 2014 г. - 40,3 млн. человек (на 32,8% больше). В 2015 г. ею было охвачено 45,1 млн. человек.

Приказом Минздрава России от 03.02.2015 N 36ан в обязанности первичного медицинского звена (участковые терапевты, фельдшеры) было вменено составление списков граждан, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году, и плана проведения диспансеризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан [4].

С установкой на развитие профилактических направлений здравоохранения росли и нормативы объемов и финансовых затрат на эти цели. Так, норматив объема профилактической медицинской помощи вырос с 2,04 обращений на 1 застрахованного в 2013 г. до 2,35 в 2016 г., финансовые затраты за счет средств ОМС на 1 посещение увеличились соответственно с 266,3 руб. до 358,7 руб. в 2016 г., прирост финансовых средств на обеспечение мер профилактики составил 34,7% [2].

Оценка "эффекта в здравоохранении"

Однако всегда ли рост финансовых затрат напрямую способствует повышению эффективности? В современных условиях сохранение неэффективно работающих медицинских организаций - непозволительная роскошь (в первую очередь, в условиях больших городов, предоставляющих реальную возможность выбора ЛПУ для населения), что особенно актуально для медицинских организаций, получающих финансирование из бюджетов и средств системы обязательного медицинского страхования.

Внедрение в последние годы в медицинские организации государственной и муниципальной форм собственности персонифицированного учета помощи и принципа подушевого финансирования при оказании амбулаторно-поликлинической помощи фактически закрепило важнейший страховой принцип и для них: застрахованное лицо осуществило выбор - "прикрепилось" к медицинской организации - страховая медицинская организация профинансировала поликлинику строго в соответствии с количеством прикрепившихся. Гражданин перешел в другую поликлинику - деньги "перешли" за ним. Нет необходимости в приписках, изобретающих услуги, полученные пациентами, годами не заглядывавшими в ЛПУ.

Но все же говорить о торжестве эффективной работы медицинской организации как результате внедрения эффективных способов оплаты, пожалуй, преждевременно. Главная задача медицинской организации - оказание качественной и доступной медицинской помощи, дающее медицинские, социальные и экономические результаты, причем для медицинских организаций любой формы собственности.

Нельзя сказать, что вопрос оценки "эффекта в здравоохранении" остается открытым. Так, общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями утверждены приказом Минздрава России от 28.11.2014 N 787н [5].

Согласно приказам Минздрава России от 07.07.2015 N 422ан и от 15.07.2016 N 520н в качестве критериев, применяемых при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, предлагается соблюдение требований к порядкам ведения медицинской документации, осмотра пациента, соблюдение плана обследования и лечения, сроков оказания медицинской помощи, а также осуществление экспертной деятельности и проведение диспансеризации в установленном порядке [6].

В сфере обязательного медицинского страхования регламентированное законодателем регулирование осуществляется в рамках собственной системы контроля за реализацией прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (ТП ОМС) и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации ТП ОМС [1].

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230, определяет мероприятия, направленные на реализацию этих прав и включает в себя Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся неотъемлемой частью всех заключаемых между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями договоров [7].

В случае обнаружения СМО признаков нарушений, указанных в Перечне, появляются обоснования неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

То есть существует и широко используется на практике юридически закрепленный список дефектуры деятельности медицинской организации, список, демонстрирующий, что наличие тех или иных ошибок в ее работе - основание для взысканий.

Но если необходимо добиваться действительно эффективной работы медицинских организаций, то одними "санкционными" мерами, без использования механизмов поощрения не обойтись.

Разумеется, принцип усредненного подхода в условиях жесточайшей финансовой экономии не только нецелесообразен, но и формирует иждивенческое, абсолютно непродуктивное поведение руководителей и персонала медицинских организаций. Такое поощрение свидетельствует не о пресловутой "социальной справедливости", а об отсутствии адекватной экономической политики и критериев стимулирования за предоставление доступной и качественной медицинской помощи, тем более в условиях ее подушевого финансирования.

Страховой запас ТФОМС и критерии оценки здоровья населения

Согласно законодательству Российской Федерации в составе расходов бюджета территориальных фондов ОМС формируется нормированный страховой запас, средства которого в том числе могут быть направлены на выплаты стимулирующего характера медицинским организациям [8-10].

Возможность использовать средства нормированного страхового запаса на стимулирующие выплаты медицинским организациям по результатам профилактических мероприятий ранее уже рассматривалась Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) [11]. В мае 2013 г. ФОМС были разработаны Рекомендации для территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, страховых медицинских организаций "Внедрение в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса территориальных фондов обязательного медицинского страхования, обеспечивающих повышение уровня качества и доступности медицинской помощи" [12].

Не будет преувеличением сказать, что, не считая вопросов кадровой обеспеченности, большинство прочих показателей доступности и качества, использованных и в рекомендациях ФОМС, и в территориальной программе, прямо или косвенно зависят от полноты охвата населения профилактическими осмотрами [13, 14].

Итак, приписки услуг и отдельных "липовых" посещений в поликлиниках если и не пропали вовсе, то значительно сократились - подушевое финансирование уже "спустило" деньги на эту "застрахованную по ОМС душу" - независимо от того сколько раз она была в поликлинике. Но вырос ли от этого интерес к самому застрахованному, точнее, к состоянию его здоровья? Ведь в "подушевом финансировании" есть и вторая сторона: чем меньше "предварительно оплаченных" пациентов посещает амбулаторно-поликлиническое учреждение, тем меньше затраты поликлиники. И значит, в этом случае падает экономическая заинтересованность медицинской организации в максимальном охвате профилактическими осмотрами прикрепленных к поликлинике граждан. "Золотая середина" может быть найдена либо путем установления обязательных минимальных объемов профилактической работы, либо с помощью подбора критериев, которые позволяют оценивать здоровье населения, обслуживаемого данной медицинской организацией.

Страховые представители и профилактика

Согласно реализуемой в целях "приближения к населению" концепции формирования пациентоориентированной модели, в сфере ОМС создается трехуровневая система "страховых поверенных" [15].

В утвержденном ФОМС Регламенте взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее - Регламент), который закрепляет систему страховых представителей, под профилактическими мероприятиями понимается диспансеризация, профилактические и иные медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования [16]. Причем механизм взаимодействия построен так, что ответственность за полноту осуществления профилактических мероприятий несут и медицинские, и страховые медицинские организации, на которые возложены, помимо всего, функции информирования населения (в индивидуальном порядке!) и его последующего опроса по результатам прохождения осмотров. То есть фактически готова пошаговая инструкция о совместной организации страховщиками и медиками активной практической работы по профилактике. Оценить выполнение ее страховыми медицинскими организациями - задача фондов ОМС. Использовать показатели деятельности по выполнению профилактических мероприятий медицинскими организациями - дополнительная возможность для государственных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Как известно, региональный план мероприятий, направленных на повышение эффективности деятельности медицинских организаций, формируется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации. По сути, данный документ является обоснованием к предложениям комиссии по целевым значениям критериев доступности и качества медицинской помощи, представляемым в рамках проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан для дальнейшего формирования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [13].

В соответствии с регламентом своей работы Комиссия может выносить на обсуждение создаваемых в ее рамках рабочих групп различные актуальные вопросы. Совместное с представителями органов управления здравоохранением и медицинской общественности обсуждение показателей, характеризующих деятельность медицинских организаций, полученных на основании отчетности ТФОМС и СМО, в том числе при выполнении профилактических мероприятий, может быть включено в региональный план мероприятий, направленных на повышение эффективности деятельности медицинских организаций [17]. То есть результаты выполнения профилактических мероприятий могут быть использованы органами исполнительной власти по двум направлениям: для формирования целевых значений критериев доступности и качества медицинской помощи и как элемент регионального плана мероприятий, способствуя, в конечном итоге, обеспечению государственного регулирования в сфере здравоохранения.

Факторы, влияющие на значение показателей.

Выводы и предложения

В настоящее время Научно-исследовательским институтом организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы (ГБУ НИИОЗММ ДЗМ) ведется работа по разработке Методики проведения аудита эффективности деятельности медицинских организаций (далее - Методика), базирующейся на обработке статистической информации, данных ЕМИАС и различных видов отчетной документации о деятельности медицинских организаций. Цель методики - сформулировать реперные точки, характеризующие деятельность медицинской организации, своевременно выявить проблемы в работе, предложить варианты корректировки и решения.

Ряд предлагаемых Методикой критериев оценивает выполнение профилактических мероприятий, включая оценку практических результатов их проведения, в том числе по конкретным пациентам, учитывая, что благодаря новым информационным технологиям стала возможной персонификация учета медицинских услуг.

Известно, что основной задачей профилактики является формирование здорового образа жизни населения посредством информирования о факторах риска неинфекционных заболеваний, мотивирования к ведению здорового образа жизни, обеспечения для этого условий, а также привлечения работодателей к проблеме профилактики. То есть реализация профилактического направления возможна только на основе взаимодействия, предполагающего, во-первых, координирующую роль государственного регулирования, во-вторых, объединение усилий органов законодательной и исполнительной власти, различных ведомств, общественных структур, религиозных организаций с одной стороны и пациента, а в случае осуществления им трудовой деятельности и его работодателя, с другой стороны.

Поиск и разработка оптимальных методик оценки профилактической работы медицинских организаций является относительно новым направлением. В 2009-2011 гг. Московским областным научно-исследовательским клиническим институтом (МОНИКИ) проводился анализ профилактической работы и оценка эффективности деятельности центров и отделений (кабинетов) медицинской профилактики Московской области. По результатам исследования были предложены критерии и методические приемы оценки эффективности профилактической работы медицинских организаций, представлен принцип оплаты труда, ориентированного на результат, для персонала учреждений медицинской профилактики. Уточнены основные направления развития и совершенствования профилактики, основанные на системе экономической мотивации данного направления работы [18].

С учетом того, что за последние годы мероприятия, направленные на сохранение и укрепление здоровья населения, не потеряли своей актуальности и являются приоритетным направлением государственной политики в области здравоохранения, разработка методики оценки эффективности профилактической работы, проводимой медицинскими организациями, является достаточно перспективным направлением.

Вместе с тем для повышения объективности оценки показателей, отражающих профилактическую работу медицинской организации, и включения их в число адекватных оценочных критериев целесообразно принятие дополнительного комплекса мер, в том числе на законодательном уровне. При этом следует помнить, что медицинские организации обслуживают различные слои населения, отличающиеся (в большей или меньшей степени) и по возрастному, и по гендерному признаку, и по социально-бытовым условиям жизни, и ряду иных характеристик, а значит, для каждой медицинской организации (группы организаций) целесообразно определить свои значения целевых показателей, которые могут быть достигнуты. То есть, во-первых, следует обозначить отправные точки (базовые показатели профилактической деятельности), а далее - разрабатывать мероприятия по достижению плановых показателей.

1. Изменение трудового законодательства

Например, показатель, разработанный на основе данных о плановых и фактических посещениях застрахованными медицинских организаций с профилактическими целями, представленных в форме федерального статистического наблюдения N 62 "Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению" [19]. В расчет данного показателя включаются посещения амбулаторно-поликлинического учреждения (АПУ) с профилактической целью: Удельный вес профилактических посещений АПУ = Число врачебных посещений АПУ с профилактической целью на конец отчетного периода/Общее число посещений АПУ в отчетном периоде.

По оценкам специалистов для обеспечения необходимого уровня профилактической работы показатель удельного веса профилактических посещений АПУ должен составлять не менее 30% от числа всех врачебных посещений. Уровень данного показателя ниже установленного значения свидетельствует о низком уровне организации профилактической работы среди населения. Вместе с тем по отдельным субъектам Российской Федерации доля посещений АПУ с профилактической целью составила не более 13-24% [20].

Возможно, одной из основных причин низкого значения указанного показателя является то, что его расчет включает мероприятия по дополнительной диспансеризации (Форма N 62 "Раздел III. Фактические объемы посещений и их финансирование", строка 03 "Посещения с профилактической целью - всего" (сумма строк 04 и 05)), проведение которой в меньшей степени зависит от действий/бездействий медицинской организации, поскольку Минздравом России диспансеризация населения не относится к медицинским осмотрам, проведение которых является обязательным для некоторых категорий работников.

Так, в соответствии с упоминаемым ранее приказом Минздрава России от 03.02.2015 N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (далее - Приказ), под дополнительной диспансеризацией понимают медицинские осмотры, направленные на ранее выявление и профилактику заболеваний, в т.ч. социально значимых, осуществляемые учреждениями муниципальной и государственной систем здравоохранения, функционирующими в системе обязательного медицинского страхования, в которых могут участвовать работники всех профессий и участие в которых является для работника правом, а не обязанностью [4]. Что в равной степени (желание участвовать в диспансеризации или нет) относится и к неработающим гражданам.

То есть согласно вышеупомянутому Приказу ответственными за организацию и проведение диспансеризации всех категорий населения, находящегося на медицинском обслуживании в отдельно взятой медицинской организации, являются руководитель и медицинские работники данной медицинской организации, у которых, по сути, отсутствуют рычаги влияния на право гражданина отказаться как от проведения диспансеризации в целом, так и от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации.

Кроме того, что касается работающих граждан, законодательством Российской Федерации не предусматривается ответственность работодателя за непрохождение работниками дополнительной диспансеризации, поскольку требования, связанные с обеспечением обязательных медицинских осмотров работодателем, не распространяются на диспансеризацию. Обеспечение прохождения сотрудниками диспансеризации в рабочее время, равно как и сохранение за ними места и среднего заработка на время прохождения диспансеризации, является по общему правилу правом, а не обязанностью работодателя. Затраты организации на проведение таких медицинских осмотров не признаются налоговыми органами обоснованными и не уменьшают налоговую базу по налогу на прибыль, поскольку не соответствуют требованиям, установленным в п. 1 ст. 252 НК РФ. На это обстоятельство указано в письмах Минфина от 05.03.2005 N 03-03-01-04/1/100 и от 05.10.2009 N 03-03-06/1/638 [21].

Таким образом, сам по себе низкий уровень показателя не может объективно свидетельствовать о плохой организации медицинским учреждением профилактической работы среди населения. Для выхода из сложившейся ситуации и улучшения качества профилактической работы медицинских организаций целесообразно законодательно закрепить обязанность работодателя выделять для прохождения диспансеризации согласованный день (несколько дней) с сохранением заработной платы. При этом работник будет обязан представить работодателю свидетельство из медицинской организации, подлежащее учету, о прохождении им диспансеризации.

2. Изменения в нормативные акты об обязательном медицинском страховании

Согласно п. 199 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158) (далее - Правила ОМС) страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей [17]. За нарушение данной обязанности п. 20 Приложения N 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (типовая форма утверждена приказом Минздравсоцразвития от 09.09.2011 N 1030н, далее - Договор) предусмотрены штрафные санкции.

Учитывая, что действующее законодательство предусматривает ответственность страховщика только за нарушение порядка информирования о проведении профилактических мероприятий, предлагается дополнить Договор обязанностью страховой медицинской организации совместно с медицинской организацией обеспечения полного объема медицинских исследований и осмотров специалистами согласно установленным порядкам проведения диспансеризации и осмотров с внесением соответствующих санкций в Приложение N 3 к Договору.

Данное дополнение не выходит за рамки действующих функций страховых медицинских организаций, обязанных обеспечить получение застрахованными лицами необходимой медицинской помощи и выявлять случаи неоказания, несвоевременного оказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества со стороны медицинских организаций, т.е., не требует внесения изменений в законодательство. Ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрено главой X Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и позволяет оценить полноту и объем профилактических мероприятий [8].

При необходимости соответствующие дополнения могут быть внесены в Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (типовая форма утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н), главу XV Правил ОМС, приказ ФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" и иные ведомственные нормативные акты.

3. Изменения в законодательство об охране Здоровья

В настоящее время законодательно закреплена обязанность гражданина проходить медицинские осмотры только в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации (речь идет о первичных профессиональных осмотрах и периодических осмотрах для определенных категорий работников). В то же время ч. 1 ст. 27 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" - того самого закона, который закрепляет приоритет профилактического направления в медицине, - продекларировано, что "граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья" [1]. Однако механизмов мотивации пациентов на заботу о собственном здоровье и, как следствие, о рациональном потреблении медицинских услуг не предусмотрено.

Впрочем, можно сказать, что полунормативные меры "добровольно-обязательного" принуждения к диспансеризации существуют. Пока, правда, только в виде предложений. Так, власти Москвы еще в конце 2015 г. обсуждали возможность мотивации пациентов ограниченным сроком действия медицинского полиса: "чтобы каждые три года нужно было его продлевать и предъявлять в страховую "чек-ап" здоровья" [22]. Идея вызвала смешанные чувства у экспертов: с одной стороны, система, стимулирующая пациента, желающего восстанавливать здоровье за государственный счет (средства ОМС), мониторировать это здоровье, приветствуется; с другой - считают "принудительную диспансеризацию" или не реализуемой, или нарушающей права гражданина. Все едины в одном: делать что-то, безусловно, надо, но что и как - вопрос крайне спорный.

Зато в качестве почти бесспорного направления можно рассматривать так называемую превентивную медицину, взявшую за точку отсчета, скорее, не лечение заболеваний у пациента, а сохранение исходного уровня здоровья человека, включая выявление изменений в организме, способных вести к заболеваниям, и принятие адресных мер, направленных на предотвращение нарушений здоровья.

В Москве инициатором разработки Концепции развития культуры здорового образа жизни (далее - ЗОЖ) для столичного региона стал уже имеющий опыт успешной реализации проектов в области формирования ЗОЖ ГБУ НИИОЗММ ДЗМ, которым подготовлены рекомендации, включающие, в том числе, вопросы мотивации и установки населения на ЗОЖ [23].

Именно в этом направлении целесообразно внесение изменений и дополнений в действующие законодательные и нормативные акты. В том числе следует рассмотреть возможность ответственности за мотивацию и последующие расходы на лечение тех, кто "не внял мотивации", помимо граждан - на страховые медицинские организации. Впрочем, это уже совсем иная модель ОМС - "рисковая". Готова ли к ней существующая система - большой вопрос. Но рано или поздно ставить его придется (например, работа с пациентами с хроническими заболеваниями по предотвращению обострений - широчайшее поле деятельности для страховщика, но только если он действительно страховщик, а не механический медиатор финансовых потоков).

В Москве, похоже, время это уже на пороге: в ходе расширенного заседания Правления Московского городского фонда ОМС, которое состоялось 9 ноября 2016 г., его директор Владимир Зеленский рассказал о планах по внедрению в медицинских организациях механизма, сходного с фондодержанием, - когда поликлиника из своего подушевого финансирования частично оплачивает экстренную госпитализацию прикрепленного к ней застрахованного. То есть в перспективе - создание механизма, мотивирующего поликлиники к работе с прикрепленным населением и необходимости ведения постоянного контроля за диспансерными группами в целях недопущения обострений хронических заболеваний и, как следствие, - снижения числа неплановых госпитализаций.

Безусловно, на внедрение системы потребуется не один год. Поэтому на первоначальном этапе планируется, что московские поликлиники будут оплачивать часть стоимости неплановой госпитализации хронических пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями дыхательных путей и эндокринологическими заболеваниями [24]. Итак, возможная ответственность (или, наоборот - "выгода"!) медицинских организаций уже предусмотрена. Осталось мотивировать столь же эффективно (то есть "рублем") страховые медицинские организации.

Впрочем, конкретное обсуждение возможностей и способов мотивации - пациентов, врачей, страховщиков - предмет отдельного разговора.

А пока не хочется повторять банальности, но: "новое - это хорошо забытое старое", и может быть, точкой опоры, необходимой для подъема здравоохранения, и одновременно критерием деятельности медицинской организации станет реинкарнированный принцип Н.А. Семашко о единстве профилактики и лечения. Только профилактики реальной, одновременно всеобщей и точечной, последовательной и демонстрирующей результаты в виде улучшения качества жизни граждан, повышения их экономической активности.

В первую очередь, использовать для оценки эффективности работы медицинских (и не только!) организаций профилактическую компоненту деятельности и ее практические результаты (показатели смертности, заболеваемости, продолжительности и качества жизни) - значит реально способствовать повышению приоритета профилактики в сфере охраны здоровья.

Источники

1. Федеральный закон от 29.11.2011 N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. "Нагрузки на бюджет возрастают. Объемы запланированной медицинской помощи останутся прежними". Интервью Председателя Федерального фонда ОМС Н.Н. Стадченко. // Сайт Федерального фонда ОМС. URL: http://www.ffoms.ru/news/ffoms/predsedatel-federalnogo-fonda-oms-n-n-stad chenko-nagruzki-na-byudzhet-vozrastayut-obemy-zaplanirovan/.

3. Сайт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. URL: https://health.mail.ru/news/bolee_poloviny_proverennyh_roszdravnadzorom/.

4. Приказ Минздрава России от 03.02.2015 N 36ан "Об утверждении проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения". - Медицинская газета от 20.04.2016. - ОМС в РФ. - 2016, N 2, с. 20-23.

5. Приказ Минздрава России от 27.11.2014 N 787н "Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями".

6. Приказы Минздрава России "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи": от 07.07.2015 N 422ан; от 15.07.2016 N  520н.

7. Приказ ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС".

8. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в ред. Федерального закона от 30.12.2015 N 432-ФЗ.

9. Приказ ФОМС от 01.12.2010 N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования".

10. Закон города Москвы от 21.10.2015 N 59 "О бюджете Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год" (в ред. Закона г. Москвы от 27.04.2016 N 19).

11. Стадченко Н.Н. Финансовые механизмы активизации по формированию здорового образа жизни и профилактике неинфекционных заболеваний. - Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации, 2014, N 3, с. 18-23.

12. Рекомендации по внедрению в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса территориальных фондов обязательного медицинского страхования как фактора, обеспечивающего повышение уровня качества и доступности медицинской помощи. - Письмо ФОМС от 27.05.2013 N 4269/21-и.

13. Постановление Правительства Москвы от 24.12.2015 N 949-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2016 год".

14. Положение о порядке выплат стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи (Приложение N  5 к Тарифному соглашению на 2016 г. от 25.12.2015) URL: http://www.mgfoms.ru/medicinskie-organizacii/tarifi.

15. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. - 2016, N 2, с. 9. Сайт Минздрава России, 11 апреля 2016 URL: https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/04/11/2893-otkrylsya-pervyy-tsikl-po dgotovki-strahovyh-predstaviteley-strahovyh-meditsinskih-organizatsiy.

16. Приказ ФОМС от 11.05.2016 N 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи".

17. Правила обязательного медицинского страхования. Утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, приложение N 1, приложение N 3.

18. Гуров А.Н., Катунцева Н.А., Смбатян С.М., Покровская Л.Н., Янина О.В. Дальнейшее совершенствование профилактической деятельности лечебно-профилактических учреждений. // Альманах клинической медицины. - 2011. - N 24. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/dalneyshee-sovershenstvovanie-profilakti cheskoy-deyatelnosti-lechebno-profilakticheskih-uchrezhdeniy (дата обращения: 09.11.2016).

19. Приказ Росстата от 24.08.2016 N 445 "Об утверждении статистического инструментария для организации министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья".

20. Юрьев В.К., Заславский Д.В., Моисеева К.Е. Методика расчета и анализа показателей деятельности учреждений здравоохранения. // Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов. - СПб, 2009, цитируется по URL: http://medznate.ru/docs/index-16634.html.

21. Ярославцева С.Л. Медосмотры и диспансеризация - право или обязанность работника? - Профсоюзы Удмуртии, N 1, с. 13.

22. Малышева Е.В. "Принудительная профилактика". URL: https://www.gazeta.ru/business/2015/12/10/7950263.shtml.

23. Методические рекомендации "Качество жизни и благополучие пациентов с хроническими пациентами". - М., Департамент здравоохранения г. Москвы, 2016. - С. 23.

24. Сайт МГФОМС, новости от 10.11.2016 URL http://www.mgfoms.ru/.