Современные требования к подготовке специалистов в области управления здравоохранением (М.А. Татарников, журнал "Главный врач", N 4, апрель 2017 г.)

Современные требования к подготовке специалистов в области управления здравоохранением

М.А. Татарников,

д.м.н., Центр изучения проблем здравоохранения

Журнал "Главный врач", N 4, апрель 2017 г.

В современных условиях все большее значение приобретают универсальные знания и навыки, позволяющие людям более эффективно решать встающие перед ними проблемы, в том числе профессионального характера. Программы обучения в области управления здравоохранением и общественного здоровья формировались в течение десятилетий и доказали свою эффективность. Вместе с тем, современные изменения парадигмы менеджмента, появление новых методов управления и развитие информационных технологий требуют определенной корректировки подготовки специалистов в рамках вузовского и последипломного образования.

С учетом общемировых тенденций в этой сфере можно выделить три основных направления в области управления здравоохранением, которые в ближайшем будущем должны стать основой обучения и профессиональной переподготовки специалистов. Это развитие знаний и навыков в области социальной психологии, теории систем и количественных методов исследования, куда можно отнести информационные технологии, математическое моделирование и прогнозирование, новые подходы к формированию системы показателей деятельности здравоохранения и общественного здоровья, статистические методы и ряд других более специализированных математических дисциплин. Знания по этим предметам будущие главные врачи и курсанты курсов усовершенствования получают на многих кафедрах, однако в настоящее время отсутствует именно системность формирования целостных установок по этим предметам. Между тем все современные направления совершенствования системы здравоохранения связаны именно с этими научными дисциплинами. В первую очередь это доказательная медицина, управление качеством медицинского обслуживания, экономико-математические методы изучения медико-социальных явлений, критерии оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений и отрасли в целом, а также формирования общественного здоровья.

Менеджмент здравоохранения без использования принципов и методов социальной психологии, системного и процессорного подходов, количественных методов исследования вообще превращается в лженауку и порочную практику. Все функции управления, включая планирование, организацию, мотивацию и контроль, а также связующие управленческие процессы в виде принятия решений и коммуникаций бессмысленны без использования указанных научно-практических дисциплин.

В настоящее время в отрасли фактически отсутствуют технологии совершенствования процессов управления. Тем более значимой представляется возможность использования стандартов системы менеджмента качества (СМК) применительно к управленческим процессам. Принципы СМК носят универсальный характер и применимы практически ко всем аспектам менеджмента. Системно рассматривая процесс управления лечебно-профилактическим учреждением или в целом здравоохранением на муниципальном, региональном или федеральном уровнях, всегда можно найти его слабые стороны и разработать конкретные предложения по их устранению.

Стандарты серии ИСО-9000 могут быть использованы для совершенствования функций планирования, организации, трудовой мотивации и контроля, связующих управленческих процессов (принятия решений и коммуникаций). Особое внимание должно уделяться качеству информационного обеспечения управления, которое также возможно стандартизировать на основе СМК.

Процессный подход

Представляет собой мощный методологический инструмент изучения и совершенствования деятельности любой организации. Однако на практике его реализация оказывается не таким простым делом. Необходимо рассматривать процессный подход как своеобразную технологию моделирования. Желаемый результат достигается быстрее и эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом.

Лучшие системы управления всегда основаны на системном анализе, обратной связи и оптимизации процессов. Эффективный менеджер ищет процессы повсюду. Их природа универсальна, поэтому целесообразно использовать единые терминологию, принципы и методы управления процессами, изложенные стандартах СМК. Все они применимы к процессу управления, в т.ч. планированию, организации, мотивации и контролю, принятию управленческих решений, развитию внешних и внутренних коммуникаций, а также информационному обеспечению управленческих действий.

По своей природе все явления представляют собой динамические процессы. Часть из них протекает произвольно по своим объективным законам, часть подвержена воздействию со стороны человека. Управляемые процессы в здравоохранении распространены достаточно широко. Уже само название одного из основных понятий в здравоохранении - "лечебно-диагностический процесс" - подразумевает применение процессорного подхода в практике оказания медицинской помощи.

Эффективные руководители органов управления и учреждений здравоохранения постоянно стремятся (а главное, делают это!) к совершенствованию всех аспектов деятельности своих организаций, не забывая концентрировать свое внимание, силы и ресурсы на решении, прежде всего, приоритетных задач. Они четко представляют себе работу своих организаций как систему взаимосвязанных и взаимодействующих динамичных процессов. Их системный подход к управлению направлен на координацию всех аспектов деятельности учреждения.

Любая работа, в которой используются ресурсы для преобразования входов в выходы, может рассматриваться как процесс. Чтобы эффективно функционировать, организации должны определять и управлять многочисленными взаимосвязанными и взаимодействующими процессами. Часто выход одного процесса является входом следующего. Систематическая идентификация и менеджмент применяемых процессов и, прежде всего, обеспечения их взаимодействия могут считаться "процессным подходом". Для результативного и эффективного функционирования организация должна определить и осуществлять менеджмент многочисленных взаимосвязанных видов деятельности. Преимущество процессного подхода состоит в непрерывности управления, которое он обеспечивает на стыке отдельных процессов в рамках их системы, а также при их комбинации и взаимодействии.

Системный подход

Один из наиболее старых и в то же время недооцененных подходов к управлению здравоохранением. В его основе лежит теория систем. При системном подходе здравоохранение рассматривается как открытая динамическая система, состоящая из взаимосвязанных частей (подсистем), оказывающих влияние на вышестоящую систему, и сами подверженные ее влиянию. Если любая часть системы, особенно такой сложной как здравоохранение, функционирует неэффективно, то она оказывает негативное влияние не только на деятельность системы в целом, но и на отдельные составляющие ее части, что может еще больше усугубить ситуацию. Значимость отдельных частей системы различна. Улучшение работы ее критических составляющих (узкого места), часто не требующее значительных ресурсов, может значительно повысить ее эффективность в целом. Однако всегда следует помнить, что система не является простой суммой свойств входящих в нее частей, а обладает новыми системными качествами.

Объективная необходимость применения системного подхода определяется увеличением и усложнением внешних и внутренних связей системы здравоохранения, а также динамичностью развития и неопределенностью окружающей социально-экономической среды. В основе традиционного подхода к управлению лежала уверенность в том, что для эффективного руководства достаточно располагать информацией о состоянии здоровья населения и основных влияющих на него факторов, а также материальных, финансовых, кадровых ресурсах отрасли и основных показателях деятельности учреждений здравоохранения.

При системном же подходе вначале определяется вышестоящая система, изучаются ее свойства и закономерности развития, и только потом переходят к анализу нижестоящей системы (подсистемы) с учетом влияния вышестоящей. Таким образом, здравоохранение рассматривается как единая система, состоящая из отдельных взаимосвязанных подсистем, и как часть системы более высокого уровня, в качестве которой можно рассматривать социально-экономическую систему страны, которая, в свою очередь, является частью мировой системы.

Интеграционные процессы, глобализация экономики, новые технологии, миграция населения, загрязнение окружающей среды, бедность и низкий уровень развития здравоохранения многих развивающихся стран, войны, национальные и политические конфликты, изменения духовной среды и образа жизни самым непосредственным образом затронули систему российского здравоохранения. В качестве примера можно привести эпидемию СПИДа, занесенного в нашу страну извне.

Одним из направлений системного подхода стала теория ограничений, сформулированная и пропагандируемая Э. Голдраттом. По его мнению, препятствия, которые ограничивают возможности эффективного функционирования практически любой системы (он их называет системными ограничениями или узкими местами), можно разделить на две группы.

Во-первых, это узкие места, которые не позволяют увеличить производительность и качество труда на отдельных участках.

Во-вторых, это стереотипы и убеждения в области управления, которые никто не ставит под сомнение (причем именно последние составляют 90-95% общего объема ограничений). Задача руководителя - найти узкое место системы и расширить его.

Теория ограничений предлагает сконцентрировать усилия и имеющиеся ресурсы на основных узких местах системы здравоохранения. Их можно найти и в системе формирования общественного здоровья, где различные заболевания имеют различный вес в структуре смертности, инвалидности, потерь трудового потенциала и т.д. Согласно теории ограничений, как только узкое звено перестает быть самым слабым звеном системы, вместо него появится какое-то другое.

Системный подход к управлению здравоохранением является основой интегрирования в одно целое других управленческих теорий. Его практическая реализация требует времени, подготовки соответствующих методических рекомендаций по различным аспектам управленческого труда, включая количественные методы исследования и моделирования систем в здравоохранении, изменения программ обучения, информационного обеспечения управленческого процесса, а главное - перестройки мышления руководителей.

Социальная и когнитивная психология

В настоящее время менеджмент как междисциплинарная научно-практическая дисциплина находится в постоянном развитии, впитывая в себя не только практический опыт управления, но и достижения самых различных наук. В последние два десятилетия особое влияние на него оказывает стремительное развитие когнитивной психологии, изучающей механизмы восприятия и переработки информации человеческим мозгом. Мы должны знать, почему принятие управленческих решений не всегда является рациональным процессом. Почему руководители в первую очередь воспринимают и усваивают информацию, подтверждающую их собственные установки, и игнорируют факты, им противоречащие. Когнитивная психология дает ответы на эти вопросы.

Чтобы попытаться системно осмыслить процесс принятия управленческих решений и разработать рекомендации по его совершенствованию, необходимо понять когнитивные процессы в сознании руководителя как субъекта управления. Объектом исследования становится сам мыслительный процесс, а не только условия и требования к его осуществлению.

Человеческий фактор является центральным звеном процесса управления. Однако понимание человеческой сущности чрезвычайно сложно и требует определенных профессиональных навыков и знаний. Когнитивная психология позволяет по-новому взглянуть на многие проблемы управления отраслью, в т.ч. повышения трудовой мотивации медицинских работников, их информационного обеспечения, клинического менеджмента, формирования здорового образа жизни. Основной практической задачей применения социально-психологических методов управления является изменение поведения, убеждений, эмоциональной сферы и собственно установок работников. Обычно требуется повысить их заинтересованность в улучшении качества и культуры оказания медицинской помощи, обеспечить общественную поддержку каких-либо преобразований, улучшить морально-психологическую обстановку в трудовом коллективе и т.д. Проведенные в последние годы исследования трудовой мотивации на основе изучения установок показали, что здесь далеко не все решает материальное стимулирование, мало того, в определенных условиях повышение зарплаты может привести к снижению производительности и качества труда.

Другим важнейшим практическим направлением когнитивной психологии менеджмента является совершенствование мыслительных процессов руководителей, борьба с иллюзорным мышлением, повышение качества и эффективности коммуникаций, в частности информационного обеспечения процесса управления с точки зрения особенностей восприятия и интерпретации данных.

Эффективность управления во многом зависит от набора стереотипов поведения и мышления руководителя, сформированных на основе практического опыта и полученного образования, позволяющих принимать решения быстро, не затрачивая значительных когнитивных ресурсов. При этом постоянно оправдывающая себя схема принятия решения становится все более невосприимчивой к новым фактам и аргументам. Проблема состоит в том, чтобы при изменении ситуации иметь силы и желание отказаться от устаревших установок. Психологи даже ввели термин "ментальное загрязнение" для обозначения нежелательных стереотипов мышления.

Один из основных постулатов когнитивной психологии гласит, что поведение, мысли, эмоции и интенции (намерения) человека зависят не от объективной реальности, а от ее субъективной интерпретации на основе имеющихся установок. Поэтому необходимо понять, как руководители и их подчиненные воспринимают окружающий мир, как их установки влияют на принятие и исполнение управленческих решений, на их поведение, мысли, эмоции, процессы обработки и интерпретации информации.

Руководитель принимает решения с помощью понятийных систем и сложившихся схем мышления, которые он пытается приспособить к окружающей действительности. Человеческий мозг не в состоянии обработать весь поступающий объем информации об окружающем мире. Это заставляет людей прибегать к мыслительным упрощениям - определенным схемам восприятия, обработки, организации и интерпретации информации. Последние в значительной мере определяют, какую информацию мы замечаем, запоминаем и осмысливаем. К сожалению, далеко не всегда эти ментальные структуры адекватны объективной реальности.

Поведение человека, в т.ч. принятие управленческих решений, определяется его прогнозом будущего, а прогноз - интерпретацией информации на основе имеющихся установок. Следует еще раз подчеркнуть - не информацией, а ее интерпретацией. А интерпретация - дело сугубо индивидуальное, основанное на прежнем опыте и особенностях восприятия ситуации. Люди конструируют в своем сознании окружающую действительность. Объективную реальность каждый человек трактует по-разному.

На выбор управленческого решения влияют их прогнозируемые последствия. Если они благоприятны, то определенные решения будут в будущем повторяться с большей вероятностью, т.к. формируется соответствующая установка, которая, в свою очередь, начинает влиять на процессы восприятия и интерпретации информации.

Когнитивные психологи выделяют два основных вида обработки информации человеком:

1. Автоматическую, отличающуюся неосознанностью, непреднамеренностью, непроизвольностью и не требующую мыслительных усилий. Люди классифицируют объекты и социальные ситуации на основе имеющихся установок, что позволяет им сэкономить время и когнитивные ресурсы для быстрого вынесения суждений. Недаром считается, что имеющийся опыт управления и наработанные в процессе трудовой деятельности стереотипы поведения и методы принятия решений являются наиболее значимыми факторами эффективной работы руководителя. Однако подобный эвристический стиль мышления может привести к ошибкам, если исходные установки не соответствуют сложившейся ситуации.

2. Контролируемую, характеризующуюся осознанностью, преднамеренностью, произвольностью и требующую мысленных усилий. Одной из функций контролируемого мышления является контроль результатов автоматической обработки информации, для которой не требуется затрат умственного труда.

Люди в силу объективных и субъективных причин стремятся сознательно и/или неосознанно к экономии своих когнитивных ресурсов, поэтому часто опираются в своих мыслях и действиях на результаты автоматической обработки информации, не требующей мыслительных усилий. Контролируемая обработка информации возможна лишь при наличии соответствующей мотивации и свободных когнитивных ресурсов.

В сознании и подсознательной сфере человека находится множество самых различных установок, сформировавшихся на основе прошлого жизненного опыта. Причем многие из них не осознаются человеком. Некоторые из них более доступны для осознания и всплывают в нашем сознании под воздействием определенных стимулов, причем сам этот процесс не осознается человеком и носит случайный характер.

Установки направляют когнитивные процессы восприятия и трактовки информации. И еще раз - индивидуальная интерпретация окружающей действительности имеет большее значение, чем объективная реальность. Иначе говоря, люди реагируют не на действительность, а на свою интерпретацию этой действительности. Вынося свои суждения, они часто пользуются стереотипами, которые легко извлекаются из памяти и способствуют упрощенному эвристическому мышлению. В зависимости от обстоятельств реакция на социальные раздражители может варьировать от тщательно продуманных до почти бездумных действий в случае активизации уже имеющихся установок или в условиях когнитивной перегрузки.

Процессы формирования установок человеком не осознаются. В его сознании возникают только результаты мышления. А поскольку человек не осознает процесс формирования собственных установок, ему трудно объяснить подлинные причины своих суждений, принятых решений и поведения. Часть из них лежит в сфере неосознанного. Тем не менее у людей всегда находятся объяснения своего поведения и убеждений. Иногда они соответствуют действительности, но чаще всего нет. Рациональные объяснения могут упускать из виду установки на инстинктивном уровне, оказывающие значительное влияние на поведение человека.

Принятие управленческих решений, как и поведение человека в целом, определяется ситуационными факторами (окружающей средой) и внутренними факторами (установочной системой). Действие установок усиливается, если они субъективно значимы для индивидуума, четко сформулированы, имеют мощную когнитивную основу, эмоционально окрашены. Действие внешних (ситуационных) факторов сильнее в случае отсутствия четких и ясных установок или в процессе их формирования. Следует учитывать, что поведение человека зависит от ситуационных (иногда трудно замечаемых) факторов гораздо сильнее, чем мы себе представляем.

Что думают руководители, что они чувствуют и как действуют под влиянием различных социальных ситуаций, как сами влияют на подчиненных и относятся к ним, как интерпретируют информацию и прогнозируют будущее, наконец, как принимают управленческие решения - ответы на эти и многие другие вопросы практического менеджмента когнитивная психология может дать уже сегодня. К сожалению, из-за недостаточной информированности и низкого уровня психологической подготовки руководителей современные социально-психологические методы до сих пор остаются невостребованными.

Заключение

Рассмотренные в статье современные подходы к управлению здравоохранением определяют потребность в соответствующих специалистах. Системный и процессорный подходы, социальная и когнитивная психология, математические методы на основе современных информационных технологий должны стать важнейшими направлениями их подготовки. Формирование соответствующих профессиональных навыков и знаний у медицинских работников, прежде всего у руководителей здравоохранения, способно реально повысить эффективность и качество медицинского обслуживания.