Опыт работы с жалобами граждан в связи с неудовлетворенностью медицинской помощью (С.А. Лившиц, А.Н. Гуров, журнал "Вестник Росздравнадзора", N 2, март-апрель 2017 г.)

Опыт работы с жалобами граждан в связи с неудовлетворенностью медицинской помощью

С.А. Лившиц,

д.м.н., главный врач ГБУЗ МО "Ногинская

Центральная районная больница",

А.Н. Гуров,

д.м.н., проф., руководитель научно-организационного

отдела ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им. М.Ф. Владимирского" (МОНИКИ)

Журнал "Вестник Росздравнадзора", N 2, март-апрель 2017 г., с. 80-84.

В статье представлены основные подходы к разрешению конфликтных ситуаций в медицинских организациях, которые могут возникнуть при разборе жалоб пациентов на качество медицинской помощи. Иногда врачи не согласны с жалобой, вызванной неудовлетворенностью пациента, а администрация не согласна с мнением врача по существу жалобы. В этом случае может возникнуть конфликт между пациентами и персоналом, а также между сотрудниками медицинской организации, что, в свою очередь, может сказаться на качестве медицинской помощи.

На современном этапе развития здравоохранения достаточно остро встают проблемы повышения удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью. При оценке эффективности деятельности медицинских организаций все большее значение придается удовлетворенности пациентов качеством оказываемых медицинских услуг. Всемирная организация здравоохранения рассматривает проблему качества медицинской помощи и факторы, влияющие на это качество, с четырех позиций: максимальное выполнение профессиональных функций, оптимальное использование ресурсов, минимальный риск для пациента и максимальная удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой [1].

Данный подход предполагает разделение удовлетворенности потребителей на высокую удовлетворенность и низкую удовлетворенность. Низкая удовлетворенность, по сути, приближена к понятию "неудовлетворенность", при которой необходима защита прав пациентов и возможны жалобы.

Источниками данных при оценке неудовлетворенности пациентов служат обращения граждан, а также результаты целевых опросов и проверок. Определенную значимость для оценки удовлетворенности медицинской помощью имеют опросы на интернет-сайтах, как это осуществляется на интернет-сайтах Министерства здравоохранения Российской Федерации https://www.rosminzdrav.ru. и Московской области http://mz.mosreg.ru.

В случае неудовлетворенности медицинской помощью при достаточной активности граждан и желании отстаивать свои права возникают обращения (предложения, заявления, жалобы и ходатайства) граждан в различные инстанции. Обращения (чаще жалобы) пациентов и их родственников по поводу неудовлетворенности медицинской помощью могут поступать к заведующим отделениями, руководящим работникам медицинских организаций, а также в органы управления здравоохранением, другие органы исполнительной власти, фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, лицензирующие органы, ассоциации по защите прав потребителей, к уполномоченным по правам человека, депутатам, а также в правоохранительные органы. В Московской области, помимо этого, организован интернет-проект "ДоброДел" http://dobrodel.tv, куда каждый гражданин может написать свое обращение через Интернет с телефона и обязательно получит ответ. Но, прежде всего, пациент пытается разрешить возникшие проблемы в самой медицинской организации. Обращения в другие вышеперечисленные инстанции возникают, как правило, в том случае, если в самой медицинской организации пациенту не удается решить проблему.

В 2015 г. за медицинской помощью в медицинские организации Московской области (МО) обратились 63,6 млн человек (в 2014 г. - 66,3 млн человек). Среднее число посещений амбулаторно-поликлинических организаций на 1 жителя МО в 2015 г. - 8,8 (в 2014 г. - 9,3).

В 2014-2015 гг. по поручению Министерства здравоохранения Московской области в интересах независимой оценки качества оказания и доступности амбулаторной медицинской помощи населению, научно-организационным отделом ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского осуществлялся сбор информации по специальным формам, в которых предусматривалось отражение числа обоснованных жалоб на работу медицинских организаций. В исследовании принимало участие в 2015 г. - 162 медицинские организации, в 2014 г. - 163 медицинские организации. Выяснилось, что данные, полученные по результатам самооценки, должны быть подвергнуты тщательному анализу по критерию "обоснованность". Так, из числа жалоб в целый ряд медицинских организаций МО только 15-20% обращений являются обоснованными.

Население Московской области при неудовлетворенности оказанной медицинской помощью обращается в самые различные инстанции: 84% обращений граждан адресуются напрямую в Министерство здравоохранения Московской области и территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), 5% писем составили обращения к Президенту РФ, 6% граждан направили жалобы губернатору области, депутатам Государственной Думы, а также министру здравоохранения РФ, 5% граждан обратились в прокуратуру, по запросу которой Министерство здравоохранения области проводило расследование. Кроме того, зафиксированы единичные обращения граждан в правозащитные организации и адвокатские конторы. Отдельно необходимо отметить жалобы в средства массовой информации, по материалам которых появились 11 публикаций в различных газетах.

В расчете на 1 млн. обращений граждан Московской области в медицинские организации по поводу вновь выявленных или установленных ранее заболеваний, в 2015 г. приходилось 42 (в 2014 г. - 38) жалобы в связи с неудовлетворенностью оказанной медицинской помощью. При этом за 2014-2015 гг. число жалоб и обращений в связи с неудовлетворенностью оказанной медицинской помощью возросло на 10%, что говорит о значительном росте правовой активности населения и информационной открытости органов управления здравоохранением и медицинских организаций Московской области [2].

Изучение структуры обращений граждан показало, что в 69% случаев респонденты сами являлись пациентами и обсуждали уровень полученной медицинской помощи. В 31% случаев обращения были по поводу медицинской помощи, оказанной родственникам или близким людям. Обращения граждан за 2015 г. посвящены работе всех типов медицинских организаций: 44% писем содержали неудовлетворенность помощью, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях, 22% - в городских больницах, 19% - в центральных районных больницах или их подразделениях, 11% - в специализированных диспансерах, 4% - станциями скорой медицинской помощи.

Исследование обращений граждан в различные инстанции по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в Московской области, как правило, совпадает с результатами исследования мнений пациентов в медицинских организациях, при этом наибольшую неудовлетворенность медицинской помощью население испытывает на амбулаторно-поликлиническом уровне ее оказания (рис.).

Среди основных причин неудовлетворенности в своих обращениях граждане указывают:

- некачественную медицинскую помощь и утрату здоровья (в 2015 г. - 37,2%, в 2014 г. - 30,4%);

- взимание денежных средств за медицинскую помощь, которую они получают по программам ОМС (в 2015 г. - 25,4%, в 2014 - 27,3%),

- проблемы с обеспечением лекарственными препаратами (в 2015 г. - 21,5%, в 2014 г. - 24,0%),

- отказ в медицинской помощи по программам ОМС (в 2015 г. - 10,6%, в 2014 г. - 7,7%),

- несоблюдение принципов этики и деонтологии медицинскими работниками (в 2015 г. - 2,5%, в 2014 г. - 2,2%).

Под обоснованными жалобами понимаются письменные или устные заявления пациентов или их родственников, по результатам разбора которых имели место доказанные факты, изложенные в жалобе, и приняты соответствующие меры.

Необоснованные жалобы связаны в основном с естественным прогрессированием болезни - 15,2%, правомерными действиями медицинских работников и выполнением стандартов - 12,7%. Часть, казалось бы, необоснованных жалоб требовали дополнительного экспертного анализа - 22,6%, поскольку определение обращения как обоснованного или необоснованного уже само по себе представляет спорный вопрос.

Наибольшее беспокойство в числе жалоб вызывает отказ в медицинской помощи, взимание денег, утрата здоровья из-за некачественного оказания медицинской помощи, что является грубейшими, в т.ч. и уголовно наказуемыми, проступками. В 7 случаях отказ стал одной из причин смерти больного, а в 10 случаях - развития тяжелых осложнений. Не меньшее беспокойство вызывают нарушения прав пациента на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала, связанные с соблюдением норм этики и деонтологии медицинскими работниками.

Наиболее часто результатом разбирательств по поводу жалоб о несоблюдении прав пациента, если сведения подтверждаются, является дисциплинарное наказание и лишение денежных премий. За 2015 г. в 122 случаях в качестве наказания сотруднику или руководителю медицинской организации делалось замечание и все случаи разбирались на общей врачебной конференции. Сведения об отказе в медицинской помощи, представленные в 5 обращениях граждан, явились причиной более серьезного наказания - выговора. Кроме того, в 4 ситуациях к медицинским работникам были применены меры экономического воздействия.

Наиболее тяжелые конфликтные ситуации, возникающие в процессе оказания медицинской помощи, могут стать причиной возбуждения дел об уголовной или гражданской ответственности. По данным мониторинга дефектов медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2015 г. проводились экспертизы по 14 гражданским (в 2014 г. - 12) и 15 уголовным (в 2014 г. - 13) искам пациентов к действиям медицинских работников [3].

Все экспертизы по уголовным искам против врачей и медицинских организаций в 2014-2015 г. были связаны с действиями сотрудников коммерческих медицинских центров. С гражданскими исками пациенты и их представители обращались по поводу оказания медицинской помощи как в стационарах (60,1% случаев), так и в амбулаторных организациях (39,9%). Но, в отличие от уголовных, гражданские иски практически в равной степени были направлены против врачей как амбулаторных частных центров, так и государственных поликлиник.

В 10,0% случаев экспертиза была вызвана оказанием неотложной помощи врачами-терапевтами, причем все дела по данной группе были уголовными, в 9,3% случаев причиной иска явилась неудовлетворенность пациентов и их родственников лечением детей неонатологами и педиатрами. В остальных случаях иски были поданы против врачей узких специальностей: отоларингологов, кардиологов, онкологов.

Причиной подачи иска в более половины случаев (54%) стала смерть пациента, реже (36% случаев) - нанесенный вред здоровью в результате непосредственного действия или бездействия врачей, 10% - незаконное взимание медицинскими работниками денег. Только в одной из экспертиз родственниками был поставлен вопрос об отсутствии добровольного информированного согласия пациента на операцию.

Проведенный анализ настораживает тем, что большее число жалоб населения связано не с профессионализмом врачей, а с поведением медицинских работников при исполнении должностных обязанностей: грубостью, безразличием, невниманием. Очень многих конфликтных ситуаций могло бы не возникнуть при выполнении врачами элементарных норм поведения. То есть представляется возможным существенное сокращение числа жалоб населения за счет данной группы при организации руководителями медицинских организаций методических совещаний и инструктажей по этике и деонтологии медицинского персонала в рамках современного законодательства.

С позиции тяжести возможных последствий грубейшим нарушением со стороны врачебного персонала является отказ в помощи пациенту. Кроме того, отмечены случаи разглашения врачебной тайны в медицинских организациях и отказа от облегчения боли. Каждый из указанных случаев при большей настойчивости пациентов мог бы стать причиной привлечения медицинских работников к гражданской и даже уголовной ответственности. Указанные нарушения, в первую очередь, отказ от оказания медицинской помощи, в значительной степени связаны с неосведомленностью медицинских работников о возможных тяжелых юридических последствиях.

Таким образом, далеко не всегда неудовлетворенность граждан медицинской помощью и написанная жалоба требуют мероприятий по устранению недостатков, однако они всегда являются основой для проведения медико-организационных мероприятий по профилактике ненадлежащего оказания медицинской помощи. Разработка механизмов контроля неудовлетворенности медицинской помощью является одним из значимых элементов для решения проблемы качества медицинской помощи.

В ряде случаев пациент удовлетворен оказанием медицинской помощи и исходом лечения, но медицинская помощь оказывается с дефектами, с нарушением порядков и стандартов, которые выявляются контролирующими организациями, - экспертами страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС, Территориального органа Росздравнадзора по Москве и Московской области, врачебными ассоциациями. В этом случае можно считать, что неудовлетворенность и, соответственно, жалоба, которая могла бы быть, предупреждены контролирующими организациями.

В ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" указано, что "пациенту гарантировано право на добровольное и информированное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства" [4]. Даже если будет признано, что медицинская помощь была оказана надлежащим образом и жалоба является необоснованной, все равно со стороны руководителей медицинских организаций требуется проведение определенных организационных мероприятий по предотвращению подобных обращений (жалоб) в будущем: (ввести обязательность проведения беседы медицинского персонала с пациентом или родственниками с разъяснениями по поводу неблагоприятного исхода лечения, четкое регламентирование деятельности медицинского персонала по предварительной информированности пациентов в ходе оформления установленной формы информированного добровольного согласия пациента или, в особых случаях, их родственников [5].

Традиционно обращения (жалобы) на неудовлетворенность медицинской помощью разбирались в административном порядке или профессиональным сообществом. В современных условиях в этот традиционно сложившийся порядок разрешения конфликтов внедряются юридические способы разрешения споров - как внесудебные, так и судебные. В медицинской среде стали широко использоваться понятия "причинение вреда жизни и здоровью", "ответственность за причинение вреда жизни и здоровью". Сегодня руководители медицинских организаций должны понимать разницу между виновностью и невиновностью медицинского работника в причинении вреда (хотя "вина" является юридическим термином - условием наступления юридической ответственности). Эти знания необходимы для анализа причин, приведших к негативным последствиям, а также проведения организационных мероприятий по предотвращению неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи.

Анализ обращений граждан особенно важен на уровне амбулаторно-поликлинической медицинской организации, наиболее приближенной к населению. Именно руководитель территориального органа управления здравоохранением и руководители медицинских организаций являются ответственными за устранение недостатков деятельности системы здравоохранения при оказании основного объема медицинской помощи населению - первичной медико-санитарной помощи, специализированной и элементов высокотехнологичной медицинской помощи на уровне амбулаторной медицинской организации муниципального образования и региона в целом.

Заключение

В настоящее время в здравоохранении Московской области в соответствии с существующими положениями ведется многоуровневая система учета жалоб населения в связи с неудовлетворенностью оказания медицинской помощью - в Министерстве здравоохранения МО, ТФОМС, непосредственно в медицинских организациях, на двух федеральных интернет-сайтах https://www.rosminzdrav.ru и www.bus.gov.ru, сайтах Правительства МО https://uslugi.mosreg.ru, http://mz.mosreg.ru, на проекте "ДоброДел" http://dobrodel.tv, интернет-сайтах всех медицинских организаций, в связи с этим происходит многократное дублирование одних и тех же жалоб.

Систематизация обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью в едином центре органа управления (ГБУЗ МО МИАЦ), проведение анализа причин и последствий такой неудовлетворенности являются одним из важнейших принципов создания новой модели управления здравоохранением, нацеленной на удовлетворение потребителя и позволяющей успешно реализовать стратегические планы и цели медицинской организации.

Основными причинами нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи, по мнению пациентов, подающих жалобы, являются некачественная медицинская помощь с утратой здоровья, взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС, некачественная организация работы, несовершенство выбора медицинской организации, недостатки в обеспечении лекарственными препаратами, отказ в медицинской помощи по программам ОМС, несоблюдение медицинскими работниками принципов этики и деонтологии при общении с пациентами.

В меньшей степени отражены в обоснованных жалобах, но от этого не менее значимыми являются:

- отсутствие информированности населения о правах граждан при оказании медицинской помощи;

- нарушение прав граждан по сохранению сведений представляющих врачебную тайну;

- нарушение права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Источники

1. Международные стандарты аккредитации медицинских организаций / пер. с англ. под ред. А.Ю. Абрамова, Г.Э. Улумбековой. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013. - 224 с.

2. Справка к заседанию коллегии Министерства здравоохранения Московской области "О работе системы здравоохранения Московской области в 2015 г. и задачах на 2016 г.". - М.: Московия, 2016. - 333 с.

3. Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2015 г.: ежегодный доклад / Под ред. В.А. Клевно.- 2016.М.: Ассоциация СМ. 2016. - 124 с.

4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" http://base.garant.ru/70407654/#friends.