Новые задачи и направления работы врачебной комиссии в системе обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности (Д.В. Пивень, И.С. Кицул, И.В. Иванов, журнал "Менеджер здравоохранения", N 2, февраль 2017 г.)

Новые задачи и направления работы врачебной комиссии в системе обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Д.В. Пивень,

д.м.н., профессор,

эксперт по вопросам нормативно-правового

регулирования деятельности здравоохранения,

г. Санкт-Петербург, Россия

И.С. Кицул,

д.м.н., профессор,

заведующий кафедрой общественного

здоровья и здравоохранения

Иркутской государственной медицинской

академии последипломного образования,

г. Иркутск, Россия

И.В. Иванов,

к.м.н., Генеральный директор Федерального

государственного бюджетного учреждения

"Центр мониторинга и кпинико-экономической экспертизы"

Росздравнадзора, г. Москва, Россия

Журнал "Менеджер здравоохранения", N 2, февраль 2017 г., с. 6-13.

В статье названы и обоснованы причины недостаточно эффективной работы врачебных комиссий в медицинских организациях. Отмечено, что сегодня врачебная комиссия, продолжая быть третьим уровнем контроля качества медицинской помощи в медицинской организации, зачастую не является таковым. В публикации сформулированы предложения по повышению эффективности работы врачебной комиссии, в том числе раскрыто содержание её работы в соответствии с теми задачами и функциями, установленными законодательством, которые нередко остаются вне поля зрения руководителей медицинских организаций.

Как следует из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Основы), наиболее полномочным коллегиальным органом каждой медицинской организации является врачебная комиссия. Мы уже отмечали ранее, в практической деятельности многих медицинских организаций роль врачебных комиссий ещё во многом недооценена, а определённые законодательством их полномочия нередко не реализуются в полном объёме [5, 13]. К сожалению, эти проблемы имеют самое прямое отношение и к важнейшим вопросам обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Возможно, что у ряда читателей возникнет вопрос: "А где фактические примеры того, что работа врачебных комиссий многих медицинских организаций требует своего совершенствования? Есть приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (далее - Порядок), по нему все и работают. Что же ещё надо? Что не так?".

Действительно, есть и Порядок, есть и достаточно развёрнутые положения Основ, касающиеся врачебной комиссии, но вместе с тем есть и многочисленные проблемы в их работе. Наглядной иллюстрацией имеющейся проблематики является информация Росздравнадзора, представленная в его ежегодных докладах об осуществлении государственного контроля (надзора) в сфере охраны здоровья и об эффективности такого контроля (надзора) в 2013, 2014, 2015 гг. [1-3]. В указанных докладах весьма чётко и подробно изложена информация о выявленных нарушениях в деятельности медицинских организаций, убедительно демонстрирующая, что представленные в Основах очень ёмкие по своему содержанию цели, в соответствии с которыми и создаются в медицинских организациях врачебные комиссии, часто ещё весьма далеки от достижения.

Объяснение сложившейся ситуации только частными просчётами в деятельности отдельных врачебных комиссий, во-первых, было бы чрезмерным упрощением. Во-вторых, такое объяснение - скорее её следствие, а не причина. Причины же недостаточной эффективности работы врачебных комиссий носят системный и более глубокий характер, поэтому на них остановимся подробнее.

Причина первая

Нормативная база, регламентирующая деятельность врачебной комиссии, является достаточно сложной и требует со стороны каждой медицинской организации тщательного анализа. Поясним этот тезис.

Сложность заключается не в обилии нормативных документов, составляющих соответствующую нормативную базу, тем более, что основных таких документа всего два, а в необходимости предметного анализа и тщательной интерпретации их содержания применительно к деятельности конкретной медицинской организации. Речь идёт, прежде всего, об Основах, а именно о 48 статье данного закона и о Порядке создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации. К данным первоисточникам мы и обратимся.

Часть 2 статьи 48 Основ гласит: "Врачебная комиссия создаётся в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам". Обратите внимание, что комиссия создаётся "в целях...", и далее данные многочисленные цели создания врачебной комиссии достаточно подробно перечисляются.

В свою очередь, пункт 2 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации гласит следующее: "Врачебная комиссия медицинской организации (далее - врачебная комиссия) создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам". В данном случае, совершенно конкретно указывается только одна цель создания врачебной комиссии - совершенствование организации оказания медицинской помощи гражданам.

В этой связи полагаем, что в Порядке создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации цель "совершенствование организации оказания медицинской помощи гражданам" весьма удачно показана как интегральная цель создания врачебной комиссии, достижение которой и должно обеспечиваться выполнением указанных в данном Порядке функций.

Среди многочисленных функций врачебной комиссии, перечисленных в Порядке, следует отметить функцию, указанную в п. 4.22, - "организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации)". Как известно, в соответствии со статьёй 90 Основ определение порядка внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется руководителем медицинской организации. Именно поэтому данная функция врачебной комиссии в Порядке только названа, а раскрытие её содержания, как и порядок реализации, должны быть обеспечены решением руководителя медицинской организации. И вот с этим многие медицинские организации испытывают серьёзные трудности. Как определить содержание работы, которой конкретно должна заниматься врачебная комиссия в части внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности?

Возможно, что причиной этому является то, что в функциях врачебной комиссии, указанных в Порядке, в том числе названы функции, которые также имеют прямое отношение к контролю качества и безопасности медицинской деятельности, а именно следующие:

- принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения;

- оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятии, в том числе назначения лекарственных препаратов;

- разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов.

В этой связи у руководства медицинской организации часто возникают закономерные вопросы: "А какие же ещё вопросы надо выносить и рассматривать на заседаниях врачебной комиссии в части организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, который должен проводиться по решению руководителя медицинской организации? Ведь, казалось бы, всё, что касается качества медицинской помощи, в перечне функций комиссии уже итак обозначено в Порядке. Что же ещё, кроме вопросов, соответствующих данным функциям, должна рассматривать и решать врачебная комиссия?". Во многом затруднения в ответах на указанные выше вопросы и являются одним из факторов, делающим работу врачебной комиссии менее эффективной. И проблема здесь реально существует.

Причина вторая

К следующей причине, снижающей эффективность работы врачебной комиссии, относится то, что врачебная комиссия традиционно воспринимается во многих медицинских организациях исключительно как третий уровень контроля качества медицинской помощи. Ведь, как известно, первый уровень контроля качества медицинской помощи обеспечивается руководителем структурного подразделения, а второй уровень - заместителем по лечебной и(или) поликлинической работе. Казалось бы, действительно, именно врачебная комиссия медицинской организации всегда была и есть третьим уровнем контроля качества медицинской помощи. Никто с этим и не спорит. Но! Если руководитель медицинской организации, устанавливая порядок контроля качества и безопасности медицинской деятельности, определит роль врачебной комиссии исключительно в контексте третьего уровня контроля качества медицинской помощи, то это означает, что он не выполнил соответствующие требования Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации.

Почему?

Отвечаем.

1. Для ответа на данный вопрос в первую очередь надо обратиться к установленной Основами трактовке таких важнейших понятий, как "медицинская помощь" и "медицинская деятельность". В статье 2 Основ указанные понятия определены следующим образом:

"Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях".

Таким образом, содержание понятия "медицинская деятельность" гораздо шире, чем содержание понятия "медицинская помощь". При этом из представленных определений чётко следует, что медицинская помощь - только составная часть медицинской деятельности. Уже только поэтому определение функции врачебной комиссии исключительно как 3-го уровня контроля качества медицинской помощи, совсем не будет решать того многообразия задач, возложенных на врачебную комиссию в части контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

2. Ещё одним ответом на вопрос о том, почему же традиционное определение врачебной комиссии как 3-го уровня контроля качества медицинской помощи значительно сужает выполнение возложенных на неё законодательством задач, является то, что сейчас, помимо контроля качества медицинской деятельности, врачебная комиссия должна обеспечивать и контроль её безопасности. Необходимо подчеркнуть, что возлагаемая на врачебную комиссию функция контроля не только качества, но и безопасности медицинской деятельности значительно расширяет круг задач, которыми она должна заниматься. Предвидим возражения о том, что сегодня в законодательстве отсутствует определение понятия "безопасность медицинской деятельности", и поэтому вполне достаточно, чтобы врачебная комиссия по умолчанию занималась только контролем качества медицинской деятельности, тем более, что такие характеристики, как безопасность и качество, весьма взаимосвязаны. Не можем согласиться с таким утверждением.

Во-первых, в Порядке создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации к функциям врачебной комиссии отнесены организация и проведение внутреннего контроля качество и безопасности медицинской деятельности. То есть здесь качество и безопасность, как и в целом в законодательстве об охране здоровья, чётко разведены, что, конечно же, абсолютно не исключает между ними тесной взаимосвязи, но в то же время требует и выделения соответствующей специфики в решаемых по этим направлениям задачах.

Во-вторых, в соответствии с требованиями Основ, именно к компетенции руководителя медицинской организации отнесено определение порядка не только качества, но и безопасности медицинской деятельности. Да, как мы уже неоднократно отмечали, при отсутствии в Основах единого определения понятия "безопасность медицинской деятельности", это вызывает некоторые затруднения, но и утверждать, что такое направление работы медицинской организации, как обеспечение и контроль безопасности медицинской деятельности, является абсолютно новым, и что до принятия в ноябре 2011 г. действующих Основ этим никто в медицинских организациях не занимался, было бы ещё более нелогичным и не соответствующим действительности. В этой связи напоминаем, что нами уже неоднократно, и при этом с самыми подробными обоснованиями и разъяснениями [6, 7, 11], предлагалось следующее определение понятия "безопасность медицинской деятельности": "Безопасность медицинской деятельности - совокупность характеристик, отражающих безопасность составляющих медицинскую деятельность работ (услуг), ресурсов, в том числе кадровых и материально-технических, безопасность в сфере обращения медицинских изделий, лекарственных средств, а так же безопасность условий оказания медицинской помощи". Абсолютно не настаивая на исключительности данного определения, полагаем, что до законодательного принятия единой для всех трактовки понятия "безопасность медицинской деятельности" оно вполне имеет право на жизнь и может быть использовано медицинскими организациями.

Причина третья

К третьей причине, снижающей эффективность работы врачебной комиссии, относится то, что в настоящее время врачебные комиссии медицинских организаций далеко не всегда реализуют все те полномочия, которые они не только могут, но и обязаны реализовывать в соответствии с законодательством. О чём идёт речь?

Нередко основное внимание руководителей медицинских организаций концентрируются исключительно на перечне конкретных функций врачебной комиссии, обозначенных в пунктах 4.1.-4.24. Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, и при этом упускаются из виду важнейшие положения пункта 4.25., указывающие на то, что врачебная комиссия осуществляет и "иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов Российской Федерации". Данное положение в медицинских организациях часто воспринимается как некая общая фраза со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Между тем, это совсем не так, и указанное выше содержание пункта 4.25. Порядка:

- во-первых, полностью корреспондирует с Основами;

- во-вторых, имеет абсолютно конкретное смысловое содержание.

В этой связи следует подчеркнуть, что в соответствии с Основами врачебная комиссия является единственным коллегиальным органом медицинской организации, который прямо уполномочен решать не только вопросы, касающиеся совершенствования организации медицинской помощи, но и "иные медицинские вопросы". То есть решение тех самых "иных медицинских вопросов", о которых идёт речь в Основах, и есть одна из иных функций врачебной комиссии, указанных в пункте 4.25. Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации. Очевидно, что перечень таких "иных медицинских вопросов" безграничен как по количеству, так и по содержанию.

Возможно, у кого-либо появятся возражения: "А зачем врачебной комиссии заниматься какими-либо иными задачами и вопросами, кроме тех хорошо известных и уже ставших традиционными, которых и так немало? Есть ведь главный врач, его заместители, которые и сами работают, и рабочие группы могут создавать по разным вопросам. Вот и не надо перегружать врачебную комиссию другими сложными задачами. В противном случае качество её работы только снизится".

Ответ на данные возражения может быть следующий.

1. Расширение целей, функций, а соответственно и задач, которые должна решать врачебная комиссия уже не только произошло, но и закреплено законодательно. Представленный в данной публикации анализ статьи 48 Основ и Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации это полностью подтверждает. Следовательно, обсуждать можно только формы и способы реализации положений этих документов, но выполнять их всем медицинским организациям однозначно необходимо.

2. Что касается возможного снижения качества работы врачебной комиссии вследствие её значительной загруженности, то здесь есть следующие очевидные аргументы, свидетельствующие о том, что снизиться это качество никак не может.

- Врачебная комиссия является самым статусным коллегиальным органом медицинской организации. Уже только этот факт предполагает как более тщательную проработку рассматриваемых на комиссии вопросов, так и последующий контроль за выполнением принятых по ним решений.

- Порядок работы врачебной комиссии и её состав, с учётом многообразия и сложности возложенных на неё задач и выполняемых функций, в том числе новых, определяет сам главный врач. А это, в свою очередь, должно определять характер её деятельности как максимально адаптированный к специфике работы каждой медицинской организации, учитывающий множество самых разных факторов (ресурсное обеспечение, направления деятельности и т.д.).

Указанные аргументы чётко обосновывают, что при правильной организации работы рассмотрение на заседаниях врачебной комиссии самых разных медицинских вопросов только повысит качество их проработки, а, соответственно, повысит и качество принимаемых по ним решений.

Таким образом, выше был представлен и проанализирован ряд системных причин, препятствующих эффективной работе врачебной комиссии. Следовательно, устранение указанных причин и должно быть одной из важнейших задач как руководителя медицинской организации, так и самой врачебной комиссии. В этой связи необходимо отметить, что одним из способов повышения эффективности работы врачебной комиссии, безусловно, являются чёткие подходы к планированию её работы в части контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Известно, что именно обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности является интегральной задачей любой медицинской организации, при этом контроль качества и безопасности медицинской деятельности - есть важнейший и неотъемлемый компонент данного обеспечения [4, 7, 8, 14, 15].

Определяя содержание работы врачебной комиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, руководителю медицинской организации необходимо учесть:

1. В медицинской организации направления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, осуществляемого врачебной комиссией, должны соответствовать направлениям (содержанию) внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, определённым для медицинской организации в целом.

2. Направления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, реализуемые врачебной комиссией, не должны сводиться к единственному направлению, т.е. только к контролю качества медицинской помощи, традиционно уже много лет осуществляемому на 3-м уровне контроля качества медицинской помощи в медицинской организации [7, 9, 10, 12].

Так что же это за направления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, которые постоянно должны быть в поле зрения врачебной комиссии?

Как известно, и статья 90 Основ, и пункт 4.22. Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации делегируют соответствующие полномочия руководителю медицинской организации в части определения порядка внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. И вот здесь важно отметить следующее:

- Разрабатываемый и утверждаемый в медицинской организации порядок внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности прежде всего, в части, касающейся врачебной комиссии, должен соответствовать требованиям, предъявляемым законодательством к контролю качества и безопасности медицинской деятельности в статьях 85 и 87 Основ. А требования эти, как следует из указанных статей, очень ёмкие, обширные, требующие со стороны руководства медицинской организации глубокого анализа.

- Определяя полномочия врачебной комиссии в части внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, руководитель медицинской организации должен обеспечить преемственность данных полномочий врачебной комиссии с направлениями государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, указанных в статьях 88 и 89 Основ. Очевидно, что без обеспечения указанной преемственности организовать эффективный внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности невозможно.

С учётом изложенного, помимо традиционного контроля качества медицинской помощи, работа врачебной комиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в том числе должна строиться по следующим направлениям: [16]:

- организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения);

- лекарственная безопасность;

- эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;

- контроль качества и безопасности обращения с медицинскими изделиями;

- хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами;

- безопасность среды в медицинской организации. Организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений;

- преемственность медицинской помощи. Организация перевода пациентов в рамках одной медицинской организации и трансфер в другие медицинские организации;

- организация экстренной и неотложной помощи;

- организация работы по идентификации личности пациентов;

- профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов, препаратов из донорской крови;

- система управления персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции. Подчеркнём, что, помимо этого, руководителем медицинской организации к компетенции врачебной комиссии могут быть отнесены любые иные направления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, которые не противоречат законодательству, и которые руководитель считает важными именно для своей организации.

В заключение отметим, что только приведение работы врачебной комиссии в соответствие с проанализированными в настоящей публикации требованиями Основ и Порядка создания и деятельности врачебной комиссии позволят занять ей основное место в системе обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации.

Литература

1. Доклад об осуществлении государственного контроля (надзора) в сфере охраны здоровья и об эффективности такого контроля (надзора) в 2013 г. http://www.roszdravnadzor.ru.

2. Доклад об осуществлении государственного контроля (надзора) в сфере охраны здоровья и об эффективности такого контроля (надзора) в 2014 г. http://www.roszdravnadzor.ru.

3. Доклад об осуществлении государственного контроля (надзора) в сфере охраны здоровья и об эффективности такого контроля (надзора) в 2015 г. http://www.roszdravnadzor.ru.

4. Кицул И.С., Пивень Д.В. Методические подходы к созданию системы оценки качества деятельности медицинских организаций, ее структурных подразделений и медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг // Заместитель главного врача. - 2014. - N 1. - С. 40-46.

5. Кицул И.С., Пивень Д.В. Работа врачебной комиссии и контроль качества и безопасности медицинской деятельности // Здравоохранение. - 2015. - N 7. - С. 74-79.

6. Пивень Д.В., Кицул И.С. О некоторых проблемах реализации Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Менеджер здравоохранения. - N 12. - 2013. - С. 6-13.

7. Пивень Д.В., Кицул И.С. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности: монография. - М.: Менеджер здравоохранения. - 2014. - 172 с.

8. Пивень Д.В., Кицул И.С. О формировании новой системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. - N 2. - 2013. - С. 16-26.

9. Пивень Д.В., Кицул И.С. Качество медицинской помощи или качество и безопасность медицинской деятельности: что же сегодня всё-таки контролируется в медицинских организациях? // Менеджер здравоохранения. - N 5. - 2014. - С. 15-22.

10. Пивень Д.В., Кицул И.С. Содержание внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации: каким оно должно быть и что этому мешает // Менеджер здравоохранения. - N 11. - 2014. - С. 6-10.

11. Пивень Д.В., Кицул И.С. Безопасность медицинской деятельности: что это такое и как её должен обеспечивать главный врач // Менеджер здравоохранения. - N 4. - 2015. - С. 6-12.

12. Пивень Д.В., Кицул И.С. О необходимости большей преемственности и взаимосвязи между контролем качества медицинской помощи в системе ОМС и контролем качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - N 6. - 2015. - С. 6-13.

13. Пивень Д.В., Кицул И.С. Роль врачебной комиссии в организации медицинской помощи: почему она не реализуется в полном объёме и что делать // Менеджер здравоохранения. - N 7. - 2015. - С. 6-12.

14. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Нормативно-правовое регулирование внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - N 5. - 2016. - С. 38-46.

15. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Порядок экспертизы качества медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. - N 6. - 2016. - С. 6-16.

16. Предложения по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре) // Вестник Росздравнадзора. - N 2 (2016). - С. 35. - Приложение 1.