Потеря управляемости здравоохранения и пропасть между пациентом и врачом (А.А. Старченко, журнал "Менеджер здравоохранения", N 2, февраль 2017 г.)

Потеря управляемости здравоохранения и пропасть между пациентом и врачом

А.А. Старченко,

бывший член Общественного совета

при Минздраве России

Журнал "Менеджер здравоохранения", N 2, февраль 2017 г., с. 57-62.

На Федеральном портале проектов нормативных правовых актов (http://regulation.gov.ru/projects#npa=47128) размещен законопроект "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан", в частности об исключении из ряда статей Закона РФ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" упоминания о стандартах медицинской помощи.

В частности, Минздрав России и Национальная медицинская палата предложили рядовым практическим врачам и пациентам считать, что качество медицинской помощи больше в России не достигается применением стандартов медицинской помощи, как это было раньше в силу нормы статьи 10 Закона РФ.

Также вносится изменение в статью 37, которая раньше, называясь "Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи", вводила требование: медицинская помощь организуется и оказывается на основе стандартов медицинской помощи. Рассматриваемый законопроект изменяет это требование: "Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. 1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи". Таким образом, отныне медицинская помощь организуется вне стандартов медицинской помощи.

Законопроект предусматривает появление в статье 37 Закона N 323-ФЗ нового источника медицинского профессионализма - клинические рекомендации (протоколы лечения):

"4. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи разрабатываются по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний), включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и содержат основанную на доказанном клиническом опыте информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая описание моделей пациентов, последовательности действий медицинского работника, схем диагностики и лечения в зависимости от течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты лечения.

5. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона и направляются на рассмотрение научного совета уполномоченного федерального органа исполнительной власти. Одобренные научным советом уполномоченного федерального органа исполнительной власти клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи принимаются на съездах, конференциях медицинских профессиональных некоммерческих организаций и представляются в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти для размещения на официальном сайте указанного органа в сети "Интернет".

Как отметила Министр В.И. Скворцова на расширенном заседании Совета союза медицинского сообщества "Национальная медицинская палата", клинические рекомендации не могут быть нормативными актами. В этом и есть главная разница между стандартами, как полноценными нормативными правовыми актами, подписанными Министром здравоохранения РФ, от клинических рекомендаций (протоколов лечения) - неких "бумаг", не имеющих нормативного правового статуса, утвержденных общественными организациями.

Соответственно, упоминание стандартов медицинской помощи исключается из статьи 64 Закона РФ N 323-ФЗ, как одного из источников критериев оценки качества медицинской помощи. А также исключается проведение проверок применения стандартов медицинской помощи в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (статья 88 Закона РФ N 323-ФЗ).

Аналогично из обязательств медицинской организации, объявленных в статье 79 Закона РФ N 323-ФЗ, исчезает обязанность организовывать и осуществлять медицинскую деятельность на основе стандартов медицинской помощи.

Кроме этого, Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи больше не формируется на основе стандартов медицинской помощи.

Таким образом, отныне стандарты медицинской помощи объявлены "вроде бы как" вне закона:

1) стандарты медицинской помощи не являются обеспечением надлежащего качества медицинской помощи;

2) стандарты медицинской помощи не являются основой оказания медицинской помощи;

3) стандарты медицинской помощи не являются источниками критериев оценки качества медицинской помощи;

4) стандарты медицинской помощи не являются основой для осуществления медицинской деятельности;

5) стандарты медицинской помощи не являются инструментом государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

6) стандарты медицинской помощи больше не участвуют в формировании Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Почему используется словосочетание "вроде бы как". Потому что одновременно в Закон РФ N 323-ФЗ вводится новая статья 80.1 "Стандарты медицинской помощи"(?!):

"1. Стандарты медицинской помощи являются медико-экономическими нормативными документами, применяемыми при формировании тарифов на медицинскую помощь и способов ее оплаты.

2. Стандарты медицинской помощи разрабатываются на основе клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), для которых разрабатываются стандарты медицинской помощи, утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг в соответствии с номенклатурой медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз), в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, включенных перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств";

3) медицинских изделий, включенных в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния)".

И вот поэтому здесь уместно задать глупые, с точки зрения чиновника, вопросы, которые интересуют пациентов и рядовых врачей!

1. Если из Закона РФ N 323-ФЗ исключаются стандарты медицинской помощи, как источник критериев качества медицинской помощи, то каким образом рядовому врачу исполнять требование пункта 21 статьи 2 Закона РФ N 323-ФЗ о характеристике качества - правильности выбора методов диагностики и лечения? Каким образом пациенту разобраться: реализована или нет характеристика качества - правильность выбора методов лечения (например, врач отказал в выписке рецепта на необходимое ему онкологическое лекарство)? Каким образом страховому представителю 3 уровня - эксперту качества медицинской помощи, объективно оценить исполнение характеристики качества медицинской помощи - правильность выбора методов диагностики и лечения?

Пункт 21 статьи 2 Закона РФ N 323-ФЗ гласит: "качество медицинской помощи - coвокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата".

Таким образом, надлежащее качество медицинской помощи - это правильный выбор методов диагностики и лечения. Использование слова "выбор" подразумевает следующий вопрос: из чего выбирать? Из какого списка, перечня, пула надо выбирать методы диагностики и лечения? При этом данные методы должны быть подкреплены реально доступными рядовому врачу ресурсами (лекарства, консультанты, реактивы, расходные ресурсы), другими словами, чтобы эти ресурсы менеджеры здравоохранения обязаны были предоставить рядовому лечащему врачу.

Расхожим аргументом противников стандартов медицинской помощи является индивидуальный подход к пациенту со всеми его особенностями. В судах врачи всегда говорят, что болезнь носила атипичный характер, а больной отличался индивидуальностью. Этот аргумент носит схоластический характер, т.к. инструментом выявления индивидуальности пациента и/или атипичности болезни является тестирование по некому стандарту. Нетипичный ответ на стандартный стимул или воздействие - есть признак индивидуальности или атипии. Без стандартного обследования выявить индивидуальность или атипию невозможно!

Так из чего выбирать методы диагностики и лечения?

Единственно возможным вариантом, чтобы врача не лишили свободы, профессии и личных финансовых накоплений (выплата пациенту) - исполнение нормативного правового акта - стандарта. Только таким образом можно доказать суду исполнение требования пункта 21 статьи 2 Закона РФ N 323-ФЗ - правильность выбора методов диагностики и лечения.

Какова мотивация чиновника вносить данные изменения?

Могу предположить, что это - отказ от ответственности за отсутствие необходимых ресурсов в здравоохранении. Если отсутствует стандарт, то не с чем сравнивать, вроде нечего требовать, чиновник не несет ответственности за отсутствие ресурсов лечения больных - позиций стандарта!

Кому выгодно исключение из Закона РФ упоминания о стандарте медицинской помощи? Менеджеру здравоохранения. Чем меньше он потратит средств медицинской организации на составляющие стандарт позиции, тем больше останется у него для личного усмотрения.

Выгодно ли рядовому врачу исключение стандартов их медицинского права? Исключение стандарта лишит его ресурсов для диагностики и лечения, которые ранее главный врач обязан был ему предоставить. Исключение стандарта опасно для рядового врача, т.к. опыт показывает, что он, скорее всего, будет осужден за невыполнение того или иного мероприятия, причем при отягчающих обстоятельствах: менеджер здравоохранения всегда в суде заявляет, что все ресурсы были в его распоряжении, но подсудимый ими не хотел пользоваться! Это повторяется в каждом судебном процессе.

Выгодно ли пациенту исключение из Закона РФ упоминания о стандарте медицинской помощи? Для пациента - это смертельно опасно! Во-первых, он не получит необходимых ресурсов для лечения; во-вторых, всегда будет выглядеть пораженным в правах: в отсутствие стандарта не на что рассчитывать! Основным принципом станет: "Бог дал - Бог взял!".

2. Если законопроектом вводится статья 80.1 "Стандарты медицинской помощи" (?!), в которой "стандарты медицинской помощи являются медико-экономическими нормативными документами, применяемыми при формировании тарифов на медицинскую помощь и способов ее оплаты", как к этому относиться суду, рассматривающему иск пациента?

Если стандарт определяет состав оказываемой помощи (перечень медуслуг, консультантов, лекарств, имплантов и др.), а также формирует тариф на оказываемую эту конкретную медицинскую помощь, то суд обязательно должен в своем решении указать: должен ли был врач исполнить ту или иную составляющую стандарта, т.к. она оплачена! Поэтому исключение из перечисленных выше статей Закона РФ упоминания о стандарте ничего кроме опасности пациенту и незащищенности врачу не дает, суд обязан будет рассматривать иск пациента на соответствие оплаченным составляющим стандарта! Главный вопрос, на который надо рядовому лечащему врачу быть готовым ответить: "Почему оплаченная составляющая (медуслуга, консультация, лекарство, имплант) не были реально доведены до пациента?"

3. Очередное провокационное противоречие вносится в Закон РФ N 323-ФЗ: при исключении упоминания стандарта из статьи 81, стандарты медицинской помощи больше не участвуют в формировании Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, но при этом в статье 80.1 указано, что "стандарты медицинской помощи являются медико-экономическими нормативными документами, применяемыми при формировании тарифов на медицинскую помощь и способов ее оплаты". Как оторвать Программу госгарантий от тарифа и способа оплаты, в ней же утверждаемых?

Провокация касается опять-таки рядового врача, это он в суде будет отвечать на вопрос: "Почему медуслуга, включенная в стандарт и, тем самым, включенная в тариф и способ оплаты, не была выполнена?"

4. А как аудитор Счетной Палаты РФ (любой эксперт качества медпомощи, судебный эксперт), проверяющий расходование средств внебюджетного фонда в медицинской организации, отнесется к тому, что медуслуга, включенная в стандарт и, тем самым, включенная в тариф и способ оплаты, не была выполнена?

5. Расчет рассматриваемого законопроекта строится на том, что профессиональные медицинские ассоциации утвердят клинические рекомендации (протоколы), которые заменят стандарты медицинской помощи, как при ее оказании, так и при оценке ее качества. Однако никакой контрольно-надзорный орган не сможет заставить главного врача исполнять бумаги, утвержденные общественной организацией, если они не носят нормативного обязательного характера? А это означает, что рядовой врач останется без ресурсов для диагностики и лечения пациентов, пациент останется без шансов на получение необходимых недешевых медицинских услуг по диагностике и лечению, а следовательно, без шанса на выздоровление или на стабилизацию хронического заболевания до стадии ремиссии.

А если члены профессиональной медицинской ассоциации решат, что им не нужно утверждать клинические рекомендации, т.к. в их отсутствие каждый член этой ассоциации может делать все, что ему заблагорассудится, ответственность будет размыта, а пациенты не смогут доказать дефект медицинской помощи? Какой орган сможет принудить ассоциацию утвердить клинический протокол? Никакой, т.к. воспользоваться правом принудить нельзя. Как быть пациенту в такой ситуации?

Какие могут быть альтернативы рассматриваемому законопроекту, тем более в период острого финансового кризиса?

Альтернатива рассматриваемому законопроекту, наоборот, в жесткой стандартизации медицинской помощи, т.е. в жесткой стандартизации имеющихся ресурсов для диагностики и лечения пациента!

В данном контексте, стандартизация - это построение жесткой системы вертикального управления сферой здравоохранения, но основанного не на подчинении, а на жестком вертикальном управлении нормативными правовыми актами. Степень управляемости системы равноценна степени качества ее работы, т.е. качеству медицинской помощи пациенту. В отсутствие нормативных правовых актов степень управляемости системы стремится к нулю - к анархии!

Каждой медицинской организации должен быть приказом Минздрава субъекта РФ определен перечень нозологических форм, в соответствии с ч. 16-19 ст. 2 Закона РФ N 323-ФЗ (заболевание, состояние, основное заболевание, сопутствующее заболевание), курация (диагностика, лечение, профилактика, реабилитация) которых разрешена на уровне этой конкретной отдельной медицинской организации, в соответствии с требованиями, обеспечивающими доступность и качество оказания медицинской помощи пациенту.

Минздрав России должен под каждую такую нозологическую единицу утвердить стандарт медицинской помощи с исчерпывающим перечнем ресурсов, средствами на которые должен быть обеспечен главный врач, который, в свою очередь, обязан этими ресурсами обеспечить рядового лечащего врача.

В каждом субъекте РФ нормативным правовым актом должны быть утверждены правила направления, перевода и медицинской эвакуации больных конкретными нозологическим формами (состояниями, заболеваниями) с целью консультации, диагностики, лечения, профилактики и реабилитации из конкретной медицинской организации одного этапа оказания медицинской помощи на другой, вышестоящий этап, с соблюдением требований своевременности оказания медицинской помощи и учетом соразмерности временного, пространственного и транспортного факторов для ее оказания.

Только в этом случае в условиях жесткого финансового кризиса каждый будет знать, что делать, а также будет обеспечен ресурсами для выполнения обязательств. Только при таком подходе к организации здравоохранения пациент получит шанс выжить с приемлемым статусом и качеством жизни. В противном случае между врачом и пациентом разверзнется пропасть, в которую упадут оба...