Оценка показателей качества жизни у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Ю.Ю. Мельников, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 8, август 2008 г.)

Оценка показателей качества жизни
у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

Качество жизни представляет собой достаточно широкое понятие, охватывающее различные стороны жизни человека. Под качеством жизни в настоящее время понимается способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни. Данный термин является собирательным и включает в себя многие компоненты, такие как степень удовлетворенности пациентов своим физическим и психоэмоциональным состоянием, профессиональной деятельностью, ролевым функционированием в различных сферах (в обществе, на работе, в быту), экономическим положением, степенью удовлетворения потребности в общении и т.д. По мнению большинства авторов, качество жизни складывается из комплекса взаимосвязанных факторов, которые все вместе обусловливают ценность жизни для каждого индивидуума.

Что касается сердечно-сосудистых заболеваний, то они в значительной степени приводят к снижению качества жизни больных, степень которого в определенной мере связана с представлением больного о тяжести заболевания и его возможных последствиях. Таким образом, при проведении любых лечебно-профилактических мероприятий, наряду с общепринятыми клиническими и параклиническими критериями, следует учитывать и такой важный показатель здоровья как качество жизни, уровень которого поддается количественному измерению. В идеале, терапевтическое вмешательство должно приводить к улучшению или, во всяком случае, быть уместным с точки зрения патогенеза заболевания, а также восприниматься пациентом как полезное и благотворное. Каждый критерий в отдельности является недостаточным для того, чтобы считать вмешательство эффективным. Систематическое, всесторонние, надежное и чувствительное измерение воспринимаемых самими пациентами дисфункций добавляет важную составляющую к оценки состояния пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Воздействие лечения на качество жизни пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, становится одним из наиболее серьезных соображений при выборе терапевтической тактики.

Однако оценка степени тяжести заболеваний сердечно-сосудистой системы до последнего времени проводилась в основном по выраженности клинической картины заболевания, показателям гемодинамики. При оценке эффективности лечения традиционно принимались во внимание только или преимущественно показатели физического состояния пациента: динамика тех или иных клинических проявлений болезни, например артериального давления, частоты пульса, показателей центральной гемодинамики, состава крови и др. При проведении популяционных исследований обычно сравниваются такие показатели, как продолжительность жизни, частота осложнений летальность в леченой и не леченой группах, то есть основное внимание уделяют количественным показателям. При этом обычно упускают из вида, что для каждого конкретного больного не меньшее значение имеет ощущение жизненного благополучия не только в физическом, но и в психическом и социальном аспектах.

В настоящее время такой подход считается недостаточным, в связи с чем разрабатываются новые методы контроля за течением заболевания и эффективностью лечения. Так, сегодня многие исследователи считают, что оценку эффективности новых методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний не следует ограничивать традиционными биомедицинскими показателями. Эта оценка должна включать в себя характеристику социомедицинского статуса как дополнительную информацию о пациенте: активность в повседневной жизни, работоспособность, способность осуществлять социальную роль, интеллектуальную способность, эмоциональную удовлетворенность, жизненное удовлетворение.

Повышенный интерес к изучению качества жизни обусловлен также бурным развитием технического оснащения медицины, что зачастую отдаляет врача от больного и содержит опасность нерационального использования мощного арсенала инструментальных методов исследования. Таким образом, появление исследований по качеству жизни отражает современные тенденции возвращения к гуманистическим традициям медицины. За последние годы изучение качества жизни стало шире входить и в повседневную клиническую практику, так как позволяет осуществить основной тезис медицины о том, что целью лечения является "прибавление жизни к годам, а не прибавление лет к жизни".

Понятие качество жизни первоначально являлось чисто социологическим и сейчас широко используется в социальных науках. Так, И.В. Бестужев-Лада рассматривает качество жизни как социологическую категорию, характеризующую важную сторону условий жизни, ориентированную на оценку степени удовлетворения потребностей, которые не поддаются прямому количественному измерению. Социологи включают в понятие качество жизни показатели содержательности труда и досуга, удовлетворенности ими, уровня комфорта в труде и быту, качества питания и условий приема пищи, качества одежды и предметов обихода, качества жилья, жилой и окружающей среды вообще, качества функционирования социальных институтов, сферы обслуживания, уровень удовлетворенности потребностей в общении, знаниях, творчестве и т.д.

Как видно из вышеизложенного, понятие качество жизни является многофакторным, т.е. включает в себя множество компонентов. Неоднократно предпринимались попытки найти объективные критерии качества жизни, подобные таким критериям уровня жизни, как уровень образования, развития экономики, жилищные условия, характер питания и т.д. Однако, как бы не были важны эти аспекты, не меньшее внимание должно быть уделено субъективным критериям - физическому, психическому и социальному благополучию, то есть здоровью, как его определяет ВОЗ. В связи с этим наряду с другими (экономическими, психосоциальными, технологическими и т.д.) были выделены и медицинские аспекты качества жизни.

Под медицинскими аспектами качества жизни следует понимать влияние самого заболевания (его симптомов и признаков), наступающего в результате заболевания ограничения функциональной способности, а также влияние лечения на повседневную жизнедеятельность больного. На основании этого выделяют три основных компонента в медицинских показателях качества жизни:

функциональная способность;

восприятие;

симптомы и их последствия.

Функциональная способность - это способность осуществлять повседневную деятельность, социальную, интеллектуальную и эмоциональную функции, экономическую обеспеченность. Способность осуществлять повседневную деятельность включает мобильность, независимость, способность заботиться о себе, создавая условия для достаточного сна и отдыха, способность работать. Работа играет важную социальную и экономическую роль. Участие в неформальной общественной деятельности, встречи с друзьями, семейные связи также являются компонентами функциональной способности. Интеллектуальная деятельность включает умственные способности, память, реакцию, общительность, уверенность в принятии решений и суждений. Эмоциональные проявления - это настроение, чувства гнева, вины, враждебности, депрессии, ощущение себя больным, страх и озабоченность в связи с будущим. Экономическая обеспеченность подразумевает способность поддерживать соответствующий образ жизни, определяемый доходами; большое значение имеет также угроза преждевременного выхода на пенсию (инвалидность).

Восприятие включает взгляды человека и его суждения о ценности указанных выше компонентов; важное значение имеет восприятие общего состояния здоровья, уровня благополучия и удовлетворенности жизнью. Целесообразно проводить оценку тех изменений качества жизни, которые сам пациент считает важными, относящихся к системе ценностей и жизненных перспектив. В отличии от функциональной способности восприятие общего уровня здоровья и удовлетворенности жизнью является субъективным и не должно переоцениваться. Это восприятие может сравниваться с объективной оценкой социальной функции, изменением положения, социального статуса больного.

Симптомы являются следствием основного или сопутствующих заболеваний, они уменьшаются либо исчезают в результате вмешательства, являясь третьим важным компонентом качества жизни. Однако в результате лечения могут появляться новые симптомы, связанные с побочным действием лекарств. Симптомы, возникающие вследствие побочных эффектов препарата, могут нивелировать результаты лечения или существенно ограничить его потенциальный результат, ухудшив качество жизни пациента. Симптомы могут влиять на функциональную способность и восприятие, в то же время все эти три компонента взаимосвязаны.

Необходимо подчеркнуть, что качество жизни очень важно для больного. J. Williams считает, что это скорее субъективное, чем объективное понятие. Другие авторы также подчеркивают, что оценка качества жизни больными носит субъективный характер и зависит от многих факторов, среди которых - особенности характера, медицинская информированность, социальные обстоятельства и др. (Моисеев B.С.). Однако J. Wiklund подчеркивает, что эти субъективные элементы могут заслуживать гораздо большего внимания при решении вопроса, считает или нет пациент себя здоровым, по сравнению традиционно использующимися биомедицинскими показателями, такими как заболеваемость, смертность, летальность, частота осложнений и др. Субъективное восприятие пациента является также чувствительным показателем эффективности вмешательства, при условии что оно оценено научно.

В последнее время отмечается повышенный интерес к оценке качества жизни у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Активно разрабатываются вопросы использования показателей качества жизни в следующих направлениях:

- для оценки степени тяжести состояния больного;

- для оценки эффективности лечения;

- для использования в качестве дополнительного критерия при подборе индивидуализированной терапии;

- для возможного использования с целью экспертизы трудоспособности;

- для проведения всесторонней клинической оценки новых лекарственных препаратов.

Активно изучается также влияние различных сердечно-сосудистых заболеваний и разнообразных схем, ступеней, вариантов лечения на качество жизни пациентов.

Показатели качества жизни могут быть особенно полезными, когда:

сравниваются различные подходы к лечению, отрабатываются оптимальные варианты терапии того или иного заболевания;

оценивается эффективность мероприятий по первичной или вторичной профилактике заболеваний;

лечение является эффективным в плане уменьшения риска летального исхода, но токсичным, с большим числом побочных эффектов;

лечение длительное, вероятность осложнений заболевания низка и пациенты практически не ощущают симптомов заболевания.

В.И. Метелица подчеркивает, что оценка влияния препаратов на качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями представляется особенно важной в связи со следующими обстоятельствами:

данные о смертности и заболеваемости в ходе лечения не дают четких результатов при сравнении действия различных препаратов, в том числе при благоприятном прогнозе течения заболевания;

при плохом прогнозе заболевания основная задача лечения состоит в улучшении самочувствия и в поддержке функционального состояния больного;

лекарственные средства могут быть высокоэффективными в отношении снижения смертности, но в то же время очень токсичными, что может приводить к значительному ухудшению состояния больного;

заболевание может протекать бессимптомно либо с мало выраженными симптомами, но при этом вызывать тяжелые осложнения; это обосновывает необходимость пожизненного медикаментозного лечения, которое способно приводить также к нежелательным явлениям. Измерение качества жизни основывается на оценке пациентом уровня своего благополучия в физическом, психическом (интеллектуальном, эмоциональном), социальном (профессиональная, домашняя, рекреационная активность, взаимоотношения на работе, в семье, обществе) и экономическом отношениях; учитывают также способность сосредоточиваться, принимать решения, живость восприятия, визуально-моторную координацию, сексуальную функцию, душевный комфорт, эмоциональную стабильность и чувство удовлетворения жизнью. Все эти компоненты качества жизни могут быть измерены отдельно или в целом с помощью различных анкет, тестов, шкал, индексов.

В случае оценки медицинских аспектов качества жизни требуется дополнительная информация о ряде факторов: необходимость выбора ответов на вопросы определяется болезнью, диагнозом и проводимым лечением, психометрическими и практическими соображениями, такими как время, стоимость и способ лечения. При определении каждой характеристики болезни встает вопрос о необходимости сбора данных, стратегии измерения и соотношении объективного и субъективного. Выбор ответов на вопросы требует определения отправных (базисных) компонентов качества жизни, которые могут быть изменены в результате лечения. Одно из основных требований при измерении качества - определить и специально указать, какие аспекты качества жизни будут изучаться.

Должно быть оценено общее состояние здоровья, способности больного (уход за самим собой, работоспособность, занятие любимым делом и т.д.). Оцениваются также ощущение общего благополучия, планы пациента, взаимоотношение между этими планами и их осуществлением, эмоциональная функция, потребность в медицинской и социальной помощи.

Существует большое количество методик для оценки качества жизни. Все они могут быть разделены на неспецифические, то есть применяемые независимо от нозологической формы, и специфические - для лиц с определенным заболеванием. Большинство исследователей считает, что предпочтение должно быть отдано специфическим опросникам для лиц с определенными заболеваниями, причем эти опросники должны быть стандартизованными для применения в многоцентровых исследованиях и сопоставления результатов различных исследований.

Для того чтобы сделать возможным статистический анализ, показатели должны быть оценены количественно. Оценки должны быть достаточно чувствительными, чтобы можно было отметить изменения, происходящие в результате лечения, и иметь такую шкалу, по которой можно определить улучшение или ухудшение состояния пациента. Показатели должны быть достаточно чувствительными для того, чтобы определить в качестве жизни и статусе здоровья одного или нескольких пациентов спустя некоторое время, и способными к разграничению воздействия на качество различных заболеваний. Шкала оценки качества жизни для использования в клинических исследованиях должна быть короткой, простой, легкой для понимания и записи, а также подсчета. В то же время предпринятые многочисленные попытки оценивать качество жизни в клинических исследованиях с помощью коротких, так называемых симптомно-ориентированных визуальных аналоговых шкал не являются достаточно обоснованными.

Также стоит отметить что, специфика оценки показателей качества жизни больных с сердечно-сосудистой патологией в зависимости от конкретной нозологической формы имеет свои особенности.

При оценке качества жизни больных страдающих такой грозной патологией как инфаркт миокарда подчеркивается необходимость многократного, повторного исследования у них показателей качества жизни в разные периоды заболевания. При этом отмечается, что на разных этапах развития болезни значимость различных компонентов качества жизни также меняется.

Так, в первые дни инфаркта миокарда важными характеристиками являются степень выраженности болевого синдрома и оценка эффективности обезболивающей терапии, сон, отдых, уход за самим собой, самостоятельность, эмоциональный статус, помощь медицинского персонала, семьи. При оценке качества жизни больного перед выпиской из стационара акцент должен делаться в основном на функциональные способности и их адекватность соответствующему этапу реабилитации. При отсроченном анализе качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, оценка должна отражать возможность возобновления деятельности, проводимой пациентом до болезни, и, таким образом, эффект лечебно-реабилитационных мероприятий в плане восстановления трудоспособности.

Суммируя все выше изложенное, можно отметить, что качество жизни является важным интегральным показателем в оценке степени тяжести и эффективности лечения, больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. С учетом отсутствия значительного прогресса в плане увеличения продолжительности жизни у больных с сердечно-сосудистой патологией, динамика показателей качества жизни у этих больных приобретает еще больше значение для оценки эффективности лечения.

Хотя качество жизни характеризуется большинством авторов как важный аспект терапевтических исследований, оно не получило пока достаточного внимания в исследованиях по лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе и из-за трудностей в создании и развитии удобных в клиническом применении показателей качества жизни. Является очевидной необходимость дальнейшего изучения показателей качества жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также включение аспектов качества жизни в клинические исследования по оценке эффективности лечения этих больных.

Ю.Ю. Мельников,

кафедра общественного здоровья

и здравоохранения с курсом экономики

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 8, август 2008 г.