Сравнительный анализ договора обязательного и добровольного медицинского страхования / А.А. Мохов, М.С. Борисов / Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 2008 г.

Сравнительный анализ договора обязательного
и добровольного медицинского страхования

В соответствии со ст. 1 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Страховое обязательство опосредуется договором обязательного либо добровольного страхования. Несмотря на регламентацию страховых правоотношений одними законодательными актами, такими как ГК РФ, Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", между ними существуют некоторые отличия, имеющие значение для теории и правоприменения.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

ДМС преследует ту же цель - предоставление гражданам гарантий получения медицинской помощи. Однако эта цель достигается несколько иначе. Во-первых, ДМС в отличие от ОМС, относится к коммерческому страхованию и не является обязательным. Во-вторых, в настоящее время ДМС существует исключительно как дополнение к системе ОМС, т.е. гражданин в этом случае имеет и полис обязательного и полис добровольного медицинского страхования. Услуги лицо получает по полису добровольного медицинского страхования сверх тех, которые предусмотрены ОМС.

Субъектами или участниками медицинского страхования являются: гражданин, страховщик, страхователь, медицинская клиника или частнопрактикующий врач (исполнитель медицинской услуги).

Круг участников медицинского страхования не меняется в зависимости от вида страхования. Следует лишь учитывать наличие в системе ОМС Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования, которые не названы среди субъектов медицинского страхования, но являются некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, аккумулирующими средства на ОМС.

Сторонами обязательства по страхованию являются страховщик и страхователь.

Страховщиком в соответствии с действующим законодательством может выступать исключительно страховая организация - юридическое лицо, имеющее разрешение на осуществление страхования соответствующего вида (ч. 1 ст. 938 ГК РФ). Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в ст. 2 дублирует это положение применительно к медицинскому страхованию.

Страхователь - правоспособное физическое или юридическое лицо, имеющее страховой интерес и вступившее в обязательство по страхованию со страховой организацией (страховщиком).

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Как можно убедиться, между страхователями по договору ОМС и ДМС имеются отличия. Круг страхователей по ОМС императивно определен законом. Если в части работодателей, заключающих договоры ОМС или ДМС принципиальных отличий по субъектному составу нет, то в отношении неработающего - имеются. Обязанность по страхованию неработающего населения возлагается на органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления, что является проявлением социальной функции органов государственной власти и местного самоуправления.

Граждане в обязательствах по ОМС и ДМС обычно рассматриваются как застрахованные лица. Однако в отдельных случаях наблюдается совпадение застрахованного лица с самим страхователем. Это возможно и по договорам ДМС (бывает чаще) и по договорам ОМС (физические лица - представители отдельных профессий).

Медицинские клиники в самом общем виде - это исполнители медицинских услуг, получающие средства системы медицинского страхования за оказанные услуги при наступлении соответствующих страховых случаев.

Отличия между исполнителями медицинских услуг в настоящее время зависят от формы собственности медицинской организации и заключаемых ими со страховщиками договоров. Как правило, для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения доступны средства как системы ОМС, так и ДМС, в то время как для частной системы - лишь средства ДМС. Такое положение дел сдерживает развитие частного сектора здравоохранения и некоторых государственных или муниципальных клиник и должно быть в перспективе исправлено.

Существенными условиями договора личного страхования, к которым относится и договор медицинского страхования, в соответствии с п. 2 ст. 942 ГК РФ являются сведения: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

В соответствии со ст. 4 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", договор медицинского страхования должен содержать: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования; права, обязанности, ответственность сторон.

Как можно убедиться, условия данного закона в целом корреспондируют общим положениям ГК РФ, но более обстоятельно определяют круг существенных условий договора, детализируя их. Сами эти условия не зависят от вида страхования, но их содержание может иметь некоторые отличия. В частности, речь идет о страховом случае по договору ОМС и ДМС, а также о размере страховой суммы (порядке определения этого размера).

Так, при добровольном медицинском страховании теоретически можно застраховать риски, обусловленные не только необходимостью осуществления затрат, связанных с лечением и восстановлением здоровья, но также возникновением имущественных потерь (заработка, дохода), связанных с наступлением заболевания и невозможностью трудиться как прежде. В России пока получило распространение лишь страхование затрат, связанных с лечением. Статья 3 Закона, именуемая "Объект добровольного медицинского страхования", под объектом добровольного медицинского страхования предлагает понимать исключительно страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Размер страховых взносов по ДМС страховая медицинская организация имеет право устанавливать самостоятельно, исходя из имеющихся рисков, в то время как по ОМС страховой тариф устанавливается в порядке, установленном федеральным законом.

По договору ДМС, в отличие от договора ОМС, права, обязанности и ответственность сторон, в первую очередь, застрахованного лица или страхователя могут быть прописаны более детально, что является проявлением диспозитивных начал в правовом регулировании обязательств по добровольному страхованию. Так, стремление индивидуализировать условия договора, минимизировать возможные убытки от этого вида страхования приводит к запросу дополнительных сведений у потенциальных страхователей. Кроме того, страховщик имеет право проверить достоверность указанных страхователем данных.

Нельзя также не отметить и тот факт, что кроме общих нормативно-правовых актов, отмеченных нами выше, для отдельных видов страхования могут предусматриваться и специальные акты, обычно подзаконные. Например, применительно к ОМС действуют Типовые правила обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом ФФОМС), а для ДМС действуют Примерные правила добровольного медицинского страхования (утверждены Распоряжением Росстрахнадзора).

Завершая изложенное, можно сделать следующие итоговые выводы.

В качестве общих черт или признаков обязательства ОМС и ДМС можно назвать: общие источники правового регулирования; общая цель страхования; общий субъектный состав страхового обязательства; единство существенных условий договора медицинского страхования.

В качестве отличительных признаков следует отметить: наличие некоторых специальных источников правового регулирования для договоров ОМС и ДМС; наличие большего числа возможных рисков, подлежащих страхованию по договору ДМС; наличие страхователя при обязательном медицинском страховании в лице органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органов местного самоуправления для неработающего населения; порядок определения тарифов (страховой суммы) на ОМС и ДМС; большая в сравнении с договорами ОМС конкретизация прав, обязанностей, ответственности сторон обязательства.

А.А. Мохов,

доктор юридических наук, профессор кафедры

гражданского права и процесса ГОУ ВПО

"Волгоградский государственный университет"

М.С. Борисов,

аспирант кафедры гражданского права и процесса

ГОУ ВПО "Волгоградский государственный университет" (г. Волгоград)