Практика применения регрессных исков в случаях возмещения затрат за оказание медицинской помощи лицам, пострадавшим от противоправных действий / В.В. Радул, Е.А. Ряполова / Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 2008 г.

Практика применения регрессных исков в случаях
возмещения затрат за оказание медицинской помощи лицам,
пострадавшим от противоправных действий

До настоящего времени в нашей стране действует бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения. Основной закон государства - Конституция Российской Федерации определяет, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений" (ч. 1, ст. 41).

В этой статье мы подробнее рассмотрим один из "других" разрешенных источников получения финансовых средств. Еще в 1993 году были приняты "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (далее - Основы), и этот документ устанавливает правовые, организационные и экономические принципы в области охраны здоровья граждан. Статья 67 Основ посвящена вопросам возмещения затрат лечебных учреждений "на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий". Положения статьи устанавливают право для учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения на взыскание средств, затраченных на оказание медицинской помощи пациентам, с лиц ответственных за причиненный вред здоровью граждан. Таким образом, у руководителя лечебного учреждения имеется возможность дополнительно получить финансовые средства. В рамках модернизации системы финансирования здравоохранения ставятся задачи по изысканию внутренних ресурсов и этот путь поступления денежных средств можно считать источником дополнительного финансирования.

На территории Омской области администрация лечебных учреждений очень редко использует вышеназванный источник поступления доходов. Причины сложившейся ситуации мы видим в следующем:

1. Низкая информированность медицинских работников и недостаточный уровень знаний в вопросах возмещения затрат за медицинскую помощь, оказанную гражданам, пострадавшим от противоправных действий.

2. Несовершенство нормативно-правовой базы: отсутствие четких механизмов взыскания средств, затраченных на оказание медицинской помощи гражданам, пострадавшим от противоправных действий и порядка взаимодействия с правоохранительными органами.

3. Отсутствие заинтересованности юридических служб лечебных учреждений по вопросам предъявления претензий к виновным лицам для восстановления затраченных денежных средств.

Правовое обоснование деятельности территориальных фондов и страховых медицинских организаций (далее - СМО), работающих в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в области возмещения расходов на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, регламентировано ст. 28 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ". И в отличие от лечебных учреждений эти участники системы ОМС активно ведут работу по восстановлению денежных средств в рамках рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Реализация этой задачи осуществляется путем взыскания с виновного лица средств, затраченных на лечение пострадавшего, через предъявление регрессного иска. Регрессный иск - обратное требование, в гражданском праве и процессе, требование кредитора о возврате денежной суммы, которую он уплатил третьему лицу по вине должника.

В 1996 году работа по регрессным искам в системе ОМС в связи с возмещением затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц, проводилась в 5 субъектах Российской Федерации, к 2007 году уже в 70 субъектах. Количество исков за данный период выросло с 940 до 10000 в год. Первые сведения по работе с регрессными исками опубликованы в информационном письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) о практике возмещения денежных средств за ущерб, причиненный здоровью застрахованных, в Хабаровском крае.

Изучив материалы по данному направлению работы, информирующие о правоприменительной практике, об опыте работы с органами прокуратуры, милиции и судебной системы, о механизмах предъявления требований для возмещения материального ущерба и о механизмах взыскания денежных средств, в 2001 году сотрудники территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (далее - фонда) приступили к осуществлению данного вида деятельности. Были разработаны нормативные документы, которые определили основания для работы по регрессным искам на территории. Документы составлены с учетом методических рекомендаций ФФОМС от 15.05.1998 г. N 2231/36-и "Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц". В настоящее время на территории Омской области действуют приказ фонда "Об утверждении Порядка оценки и возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий" и совместный приказ фонда с органами управления здравоохранением и СМО о рациональном использовании средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, в соответствии с действующими законами, приказами, методическими рекомендациями, гражданским и гражданским процессуальным кодексами РФ определен порядок предъявления регрессных исков на территории Омской области.

Основанием для работы по возмещению денежных средств является то, что фонд, являясь государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, перечисляет через СМО денежные средства по реестру медицинских услуг лечебным учреждениям. Следовательно, оплачивает случаи лечения больных и несет расходы на оказание медицинской помощи. В соответствии со ст. 28 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" фонд и страховая медицинская организация имеют право требовать в порядке гражданского иска от лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи.

Порядок предъявления регрессных исков включает в себя следующие этапы работы:

1. Установление случаев оказания медицинской помощи пострадавшим. Это достигается путем проведения анализа реестров медицинских услуг. Лечебным учреждениям вменено в обязанность, при подаче реестров на оплату, проставлять код основания для предъявления иска в соответствии с "Перечнем оснований для предъявления исков по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий (бездействий) физических и юридических лиц".

2. Установление факта причинения вреда пациенту от противоправных действий и определение виновного лица. С этой целью разработана форма сообщения "О случае оказания медицинской помощи застрахованному гражданину, пострадавшему в результате противоправных действий юридических и физических лиц" для передачи в органы внутренних дел. Подтверждающими документами об установлении виновного лица могут послужить: материал расследования дорожно-транспортного происшествия, справка о возбуждении уголовного дела, справка о прекращении дела в связи с примирением сторон, решение суда и другие официальные материалы. Виновное лицо является ответчиком по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи.

3. После установления виновного лица фондом и лечебным учреждением готовится справка "О случае оплаты медицинской помощи застрахованному гражданину, пострадавшему в результате противоправных действий юридических и физических лиц". Сумма затрат на оказание медицинской помощи (по данным из реестра медицинских услуг) является суммой иска.

4. Сотрудники фонда, СМО или прокурор обращаются в суд с гражданским иском о возмещении понесенных расходов и в связи с "защитой прав граждан и охраняемых законом интересов общества и государства". Исковое заявление обязательно содержит сведения о правонарушении, о характере вреда, причиненного здоровью, имеет ссылки на нормативные документы, подтверждающие порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Истцом по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим от противоправных действий, во всех случаях является фонд, который осуществляет оплату счетов - реестров медицинских услуг лечебно-профилактических учреждений. Фонд действует в интересах государства, поскольку средства ОМС находятся в федеральной государственной собственности.

5. В случае получения судебного решения в пользу фонда сотрудники осуществляют контроль за поступлением денежных средств по исполнительным листам, работая в содружестве со службой судебных приставов.

Существует еще один путь восстановления средств ОМС, который успешно применяется сотрудниками фонда - досудебный добровольный возврат. Составляется претензия - требование к виновному лицу о добровольном возмещении денежных средств, фактически затраченных на медицинскую помощь лицам, пострадавшим от противоправных действий. В претензии указываются те же сведения, что и при составлении искового заявления. В случае признания претензии виновник заявляет в письменной форме о добровольном погашении суммы и перечисляет денежные средства на счет фонда. Если претензия отклонена, то документы передаются для судебного рассмотрения, в том числе в мировом суде. В начале нашей работы по регрессным искам в 2001-2002 годах денежные средства поступали только по состоявшимся судебным решениям. В 2003 году впервые произведено 11 добровольных возвратов из 29 удовлетворенных исков. В 2007 году треть из 298 исков приходится на добровольное возмещение средств обязательного медицинского страхования, что составляет примерно 270 тыс. рублей в год.

Практика предъявления регрессных исков в РФ и Омской области показывает, что направление деятельности по восстановлению денежных средств - перспективно. В 2001 году, в год начала работы, благодаря деятельности сотрудников фонда был удовлетворен только один регрессный иск на сумму 1127 рублей. В 2007 году были получены денежные средства по 298 удовлетворенным искам на общую сумму 817,6 тыс. рублей. Суммы возмещения денежных средств могут быть значительно больше. Анализ работы по регрессным искам показывает, что только в трети случаев, оказания медицинской помощи пострадавшим, удается установить виновное лицо и подготовить пакет документов для составления искового заявления. Но даже при условии, что иск удовлетворен, не по всем из них поступают денежные средства, так как виновные отбывают сроки наказания и в связи с этим не платежеспособны или службой судебных приставов предоставляется акт о невозможности взыскания денежных средств с виновников.

В настоящее время задачей фонда является вовлечение большего числа лечебных учреждений в работу по регрессным искам с целью восстановления не только средств ОМС, но и бюджетных средств, затраченных на лечение больного. У нас уже имеется опыт, когда в рамках одного судебного процесса по возмещению затрат за лечение пострадавшего от противоправных действий в качестве истцов выступают фонд и лечебное учреждение. Средства по исполненным регрессным искам вновь поступают в систему здравоохранения и служат дополнительным источником финансирования.

В.В. Радул,

кандидат медицинских наук, исполнительный директор

ТФ ОМС Омской области

Е.А. Ряполова,

главный специалист отдела защиты прав граждан

ТФ ОМС Омской области (г. Омск)