Экспертный анализ эстетических факторов риска при оказании стоматологической имплантологической услуги / Н.Е. Добровольская, Г.А. Пашинян, Л.М. Лукиных, Е.В. Беляева, И.Л. Жданова / Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 2008 г.

Экспертный анализ эстетических факторов риска при
оказании стоматологической имплантологической услуги

Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в ряде регионов Российской Федерации, показывает не только значительное увеличение числа судебных исков из-за некачественного оказания стоматологической услуги, но и изменения характера содержания жалоб пациентов.

Если 5-6 лет тому назад иски в основном были связаны с дезинтеграцией имплантатов, их несостоятельностью как внутрикостных опор зубных протезов, а также с такими осложнениями (перфорация верхнечелюстного синуса, нижнечелюстного канала и т.п.), то в настоящее время многие жалобы вызваны недовольством пациентов эстетическими результатами стоматологической имплантологической услуги и протезирования на имплантатах.

Как показывает проведенный нами социологический опрос 150 респондентов, современные пациенты стоматологических учреждений хорошо информированы о возможностях эстетических аспектов стоматологии и стремятся получить качественную во всех отношениях услугу.

Однако даже при скрупулезном соблюдении хирургических и ортопедических принципов стоматологического имплантологического лечения не всегда достигается удовлетворительный косметический эффект.

Основные причины неудовлетворительного эстетического результата при проведении стоматологической имплантации, как показал анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, следующие: с одной стороны, не учитываются эстетические факторы риска, без чего невозможно добиться хорошего качества услуг; с другой - не разработаны надежные критерии оценки эстетических результатов стоматологической имплантации.

Французские ученые Франк Ренуар и Бо Рангерт (2004) выделили 4 группы косметических (эстетических) факторов риска при оказании стоматологической имплантологической услуги и в зависимости от выраженности тех или иных изменений определили предполагаемую степень риска.

1. Десневые факторы. Прежде всего, необходимо обращать внимание на линии улыбки. Если она проходит в области десны, то это является относительным противопоказанием для протезирования на имплантатах, особенно в сочетании с другими факторами риска. При выборе протезирования на имплантатах пациент должен быть проинформирован о вероятных сложностях для достижения хорошего косметического результата.

Качество десны имеет большое значение. Чем больше зона кератизированной десны, тем лучше получается эстетический результат. Тонкая десна хуже скрывает металлические края импланта и абатмента.

Важное значение имеет форма сосочков соседних зубов. При наличии тонких длинных сосочков очень трудно добиться желаемого косметического результата.

2. Зубные факторы. Чем более прямоугольную форму имеют коронки естественных зубов, тем легче добиться эстетики. Треугольная форма зубов является фактором риска, поскольку в таких случаях повышается необходимость в регенерации десневых сосочков, а выбор позиции имплантата должен быть идеален.

Определенное значение имеет расположение контактных пунктов. Если они в переднем отделе расположены на расстоянии менее 5 мм от уровня кости, то регенерация междесневых сосочков происходит практически во всех случаях. Вероятность регенерации сосочков снижается при увеличении промежутка между контактными пунктами и гребнем кости.

3. Костные факторы. Наличие углублений на вестибулярной поверхности является одним из факторов, затрудняющих протезирование. Часто до установки имплантатов возникает необходимость в трансплантации аутогенной кости или направленной костной регенерации. Если этого не сделать, то имплантанты будут установлены в неблагоприятном положении относительно предполагаемого протеза.

Костные факторы риска включают такие состояния, как наличие соседних имплантатов (при этом очень трудно добиться восстановления сосочков между двух имплантатов из-за отсутствия костного бугорка (перегородки) между ними); вертикальная резорбция кости в результате травмы или заболеваний пародонта, что приводит к появлению разницы между уровнем кости в области предполагаемой имплантации и уровнем кости в области соседних зубов (уровень коронки на имплантате может значительно отличаться от уровня соседних зубов).

4. Субъективные факторы (факторы риска со стороны пациента). Весьма важно определить реальную возможность выполнения предъявляемых пациентами эстетических требований. Чем выше требования пациента, тем в большей степени возникает необходимость взаимодействия с ним и предоставления подробной и реальной информации о трудностях, ограничениях и продолжительности предполагаемого лечения.

Определенное значение для достижения хорошего эстетического результата имеет соблюдение пациентом правил гигиены полости рта и устранение налета. При несоблюдении этих условий, при наличии даже незначительного воспаления, возможны негативные последствия, влияющие на способность десны к полноценному заживлению.

Немаловажное значение имеет характер временного протезирования. Временные протезы должны быть стабильными и не препятствовать пациенту, самостоятельно осуществлять гигиену полости рта. При использовании съемного протеза следует исключить его подвижность, особенно в области имплантатов. Для этого больше подходят протезы с металлическими каркасами.

Пациенты, принимавшие участие в нашем социологическом исследовании, отвечая на вопросы анкеты, указали, что красивая улыбка (а значит, и красивые зубы!) имеет большое значение для укрепления ощущения благополучия, эмоциональной стабильности, положительного восприятия другими людьми, достижения успеха в работе и во взаимоотношениях.

Заключения судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической имплантологической услуги свидетельствуют о том, что зачастую при выборе параметров, на которые следует ориентироваться для достижения хорошего результата, эстетические аспекты вообще не принимаются во внимание. Это объясняется не только пренебрежением к ним со стороны некоторых стоматологов, но и тем, что, к сожалению, пока не разработаны надежные критерии и методы объективной оценки эстетической стороны результатов стоматологической имплантации.

В рамках этой статьи остановимся на критериях и методах решения такой часто встречающейся проблемы, как соответствие подобранного врачом стоматологом цвета искусственных зубов цвету естественных, "своих", зубов пациента.

При производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз на некачественное оказание стоматологической имплантологической услуги, в 8 случаях из 25 за период с 2004 по 2007 гг. , экспертными комиссиям, на основании жалоб пациентов по определению судов, было предложено оценить степень цветового соответствия искусственных зубов на имплантатах и соседних зубов пациента.

Решить этот вопрос оказалось весьма сложно, так как пациенты исходили из своих субъективных восприятий и категорически отрицали наличие цветового соответствия.

При формулировании выводов о степени соответствия цвета искусственных и естественных зубов возникали разногласия и между членами экспертной комиссии, так как для составления объективного заключения по данному вопросу необходимы надежные критерии с использованием современных методов, чем ни судебно-медицинские комиссии, ни стоматологи не располагают.

В литературе имеются сведения только о субъективном восприятии пациентами качества реставрации зубов, в том числе и цветового соответствия. Так, например, У. Викстид (2004) приводит такие данные: из исследованных им выполненных реставраций зубов всего 10% полностью удовлетворили цветовым требованиям пациентов; качество работы оценено как хорошее - 20%; как удовлетворительное - 50%; в 20% случаев реставрация зубов признана пациентами некачественной.

Все вышеизложенное доказывает актуальность разработки точных и объективных критериев определения цветового соответствия искусственных и естественных зубов.

Для решения данной проблемы можно применять различные методы с использованием современной аппаратуры: спектрофотометров, колориметров, цифровых камер и т.п. Все эти приборы отличаются размерами участка измерения, конструкцией, чувствительностью к нежелательным воздействиям, дизайном и т.д.

Для наших исследований мы выбрали колориметрию - метод определения цвета, при котором измерения отличаются большой точностью и выражаются в цифровых показателях и графиках.

В сущности, трансмиссия, или отражение света, произведенного любым источником, может быть проанализирована в соответствии со спектральным составом света. Именно эта методика и позволяет определить степень соответствия по цвету искусственных и естественных зубов с использованием шкалы расцветок.

Результаты исследования показали, что колориметрический метод дает возможность использовать объективные критерии при оценке соответствия искусственных и естественных зубов по цвету. При этом исключается влияние на восприятие цвета таких факторов, как: время суток определения, освещенность и ее характер (естественная, искусственная, смешанная, достаточность и т.д.); степень восприятия оттенков цветовой гаммы экспертами и пациентами и др.

Предложенный нами метод может быть применен не только в стоматологической практике при протезировании, для правильного выбора цвета зубов, но и при проведении комплексной судебно-медицинской экспертизы по искам пациентов на некачественное оказание стоматологической имплантологической и реставрационной услуг.

При решении проблемы цветового соответствия зубов искусственных и естественных зубов еще раз подтверждает, что выводы экспертных комиссий о качестве эстетических аспектов оказанной стоматологической имплантологической помощи будут значительно объективнее, если оценка будет проводиться по критериям, основанным на количественных показателях.

Н.Е. Добровольская,

кандидат медицинских наук, доцент

Г.А. Пашинян,

доктор медицинских наук, профессор

Л.М. Лукиных,

доктор медицинских наук, профессор

Е.В. Беляева,

кандидат медицинских наук, доцент

И.Л. Жданова,

аспирант кафедры судебной медицины и медицинского

права ГОУ ВПО "МГМСУ Росздрава" (г. Москва)