Правовая природа медицинской документации и ее значение в современном отечественном судопроизводстве / Г.А. Пашинян, И.В. Ившин, З.И. Тараскина / Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 2008 г.

Правовая природа медицинской документации и ее
значение в современном отечественном судопроизводстве

Правовое регулирование медицинской деятельности в последние годы характеризуется весьма динамичными изменениями. Это сопровождается также ростом правового сознания всех участников так называемых медицинских правоотношений, возникающих в связи с обращением граждан за медицинской помощью (медицинскими услугами) и ее оказанием.

При расследовании преступлений против жизни и здоровья, расследовании и судебном рассмотрении "врачебных дел" крайне важным источником доказательств становятся медицинские документы, которые должны составляться в каждом случае обращения за медицинской помощью (медицинской услугой). Разрешение вопросов, касающихся вида и особенностей повреждений, орудий, которыми они причинены, давности причинения, методов лечения, своевременности и полноты оказания медицинской помощи, наличия состояния опьянения, а также целого ряда других вопросов в уголовном процессе нередко основывается на данных, содержащихся в медицинской документации. В гражданском процессе, помимо обозначенных, на основе данных медицинской документации решаются также вопросы состояния здоровья истца или/и ответчика, их трудоспособности, характера и последствий причиненного вреда здоровью, степени утраты общей и профессиональной трудоспособности и т.д. Очевидно, что если представляемая в распоряжение экспертов медицинская документация оказывается недостаточно полно и объективно составленной, то эксперты лишаются возможности ответить на некоторые вопросы, либо их выводы оказываются неконкретными и недостаточно обоснованными. Ошибочные записи в медицинской документации могут повлечь за собой неправильное (с точки зрения истинности содержащихся в нем суждений) заключение экспертов.

Таким образом, в целом ряде случаев медицинская документация приобретает крайне важное правовое значение как доказательство по делу и как объект судебной экспертизы.

Ведение медицинской документации в медицинских учреждениях всех форм собственности должно осуществляться в строгом соответствии с установленными формами первичной медицинской документации. Форма медицинской карты стационарного больного (форма 003/у) была утверждена Приказом МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". Неразбериха, вызванная отменой данного приказа приказом МЗ СССР от 05.10.1988 г. N 750, а в последующем неоднократными ссылками Минздрава РФ на этот приказ, изменениями и дополнениями, что фактически может свидетельствовать о признании его действующим, вполне могла быть неоднократно устранена изданием органом исполнительной власти РФ в сфере здравоохранения нового приказа, утверждающего формы первичной медицинской документации на территории России. То, что этого так и не произошло, может косвенно свидетельствовать о недооценке роли медицинской документации со стороны чиновников от здравоохранения. Форма медицинской карты амбулаторного больного утверждена Приказом МЗ СССР от 31.12.1987 г. N 1338.

Вместе с тем, судебно-экспертная и правоприменительная практика свидетельствуют о том, что медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, нередко не соответствует утвержденным в установленным порядке формам, что, как правило, сопровождается отсутствием в них целого ряда необходимых сведений, существенно затрудняет проведение экспертизы и отрицательно сказывается на ее результатах. До настоящего времени достаточно высоким остается и количество недостатков при оформлении медицинской документации. Результаты целенаправленных исследований медицинской документации свидетельствуют о том, что "...нет ни одной истории болезни, о которой можно было бы с уверенностью сказать, что она заполнена в соответствии со всеми требованиями" (И.В. Ярема, Г.А. Пашинян с соавт., 2006).

Производя записи в медицинской документации, врач должен четко осознавать, что они могут представлять существенный интерес для органов предварительного расследования и при судебном разбирательстве. Чем полнее и объективнее содержание данных записей, тем больше возможностей установить по ним тот или иной факт, подлежащий доказыванию по конкретному уголовному или гражданскому делу.

Чрезвычайную важность имеют записи в медицинской документации, относящиеся к характеристике повреждений и их морфологических свойств. Особенности повреждений должны быть изложены "фотографично", с подробным описанием их элементов, не должны заменяться диагностическими терминами ("множественные ушибы" и т.п.). Записи в медицинской документации, относящиеся к характеристике повреждений, следует производить придерживаясь схемы, включающей в себя общие принципы описания повреждений с отражением вида, локализации, направления, формы, размеров, реактивных изменений, признаков заживления, специфических наложений и загрязнений, частных признаков повреждений и т.д. Четкому и подробному описанию подлежит каждое из имеющихся повреждений. Необходимо при этом помнить о том, что содержащиеся в медицинской документации данные о повреждениях во многих случаях могут оказаться единственным источником полноценных сведений о них, поскольку в связи с последующими медицинскими вмешательствами либо под влиянием естественных процессов заживления первоначальные свойства повреждений безвозвратно утрачиваются.

При анализе медицинской документации нередко обнаруживается необоснованность клинического диагноза, т.е. отсутствие объективных клинических данных, подтверждающих его. Если диагноз повреждения, заболевания либо патологического состояния в лечебном учреждении достоверно не установлен, клиническая картина носит неясный характер, дополнительные исследования проведены не в полном объеме, такой диагноз учету при экспертной оценке не подлежит. При этом могут страдать интересы потерпевшего. Вместе с тем, с правовой точки зрения юридическая ответственность наступает лишь за реально наступившие, а не предполагаемые либо возможные последствия. Поэтому оценка любого вида травмы или иного нарушения здоровья должна быть конкретной, объективной, без каких-либо допущений и предположений.

Исключительно важное значение имеют записи в медицинской документации при рассмотрении дел, связанных с причинением вреда жизни и здоровью пациентов вследствие ненадлежащего исполнения медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993) предусматривается ответственность медицинских и фармацевтических работников за причинение вреда здоровью граждан вследствие нарушения профессиональных обязанностей (статья 68). При этом виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (статья 66).

Условиями наступления гражданско-правовой ответственности медицинских организаций и медицинских работников являются: противоправный характер содеянного, причинение вреда жизни или здоровью пациента, наличие причинно-следственной связи между содеянным и наступившими вредными последствиями, а также вина причинителя вреда. Каждое из указанных выше обстоятельств подлежит доказыванию при рассмотрении гражданского дела в суде. При этом установление фактов наличия либо отсутствия необходимых условий наступления гражданско-правовой ответственности с очевидностью требует специальных знаний в области медицины, т.е. обязательным является назначение судебно-медицинской экспертизы, а каждый оформленный в процессе оказания медицинской услуги медицинский документ приобретает важное доказательственное значение и становится объектом экспертизы.

Судебно-медицинские экспертизы по данной категории дел производятся на основании постановлений следователей либо определений судов, вместе с которыми в распоряжение экспертных комиссий представляются материалы уголовных или гражданских дел, а также следующие документы (могут быть приобщены к материалам дела или представлены отдельно):

1. Подлинные медицинские документы, отражающие соответствующие факты обращения за медицинской помощью, результаты обследования и лечения больного (карты вызова скорой медицинской помощи (форма N 110/у), медицинские карты стационарного больного (форма N 003/у), амбулаторного больного (форма N 025/у-87), стоматологического больного форма N 043/у), прерывания беременности (форма N 003-1/у), индивидуальные карты беременной и родильницы (форма N 111/у), истории родов (форма N 096/у), истории развития новорожденного (форма N 097/у), истории развития ребенка (форма N 112/у), журналы учета приема больных и отказов в госпитализации (форма N 001/у) и т.д.

2. В случаях наступления смерти пациента - медицинская документация, отражающая результаты исследования трупа и забранного от трупа архивного биологического материала (протокол (карта) патологоанатомического исследования трупа, акт (заключение) судебно-медицинского исследования), а также весь имеющийся архивный биологический материал от трупа (стекла и блоки с патологогистологическим материалом и т.п.).

3. Протоколы клинико-анатомических и поликлинико-анатомических конференций, заседаний врачебных комиссий, материалы ведомственных расследований комиссией органа управления здравоохранением (порядок проведения проверки регламентирован Письмом МЗ СССР от 12.06.1987 г. N 06-14/22).

4. Документы, свидетельствующие о праве медицинской организации (или частнопрактикующего врача) на занятие соответствующими видами медицинской деятельности (надлежащим образом заверенные копии лицензий с приложениями).

5. Характеризующий материал на соответствующих медицинских работников, подробно отражающий уровень их квалификации в соответствии с имеющимися образованием и специальностью, а также стаж и опыт работы (характеристики, копии сертификатов специалиста, удостоверений о присвоении квалификационных категорий, дипломов и аттестатов о присуждении ученых степеней и званий, удостоверений о повышении квалификации и т.п.).

6. Надлежащим образом заверенные копии локальных (внутриорганизационных) нормативных актов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи в конкретной медицинской организации, а также права и обязанности конкретных ее работников (положения, инструкции, функциональные обязанности и т.п.).

Кроме того, в распоряжение экспертной комиссии представляются и иные материалы, имеющие отношение к предмету экспертизы (объяснения, протоколы допросов медицинских работников и т.п.). При этом основу материалов, необходимых для производства судебной экспертизы, конечно же составляют медицинские документы.

Анализ работы экспертных комиссий при производстве судебных экспертиз по так называемым "врачебным делам" свидетельствует о том, что качество оформления медицинской документации нередко оставляет желать лучшего. Дневниковые записи, как правило, носят формальный характер, не отражают должным образом динамику клинической картины, в подавляющем большинстве случает отсутствует обоснование клинических диагнозов, в дневниковых записях не раскрывается логика врачебного мышления, в т.ч. относительно проводимой дифференциальной диагностики. Существенно затрудняют экспертную оценку небрежные и неразборчивые записи. Все это может свидетельствовать о низком уровне правосознания, правовой и профессиональной культуры соответствующих медицинских работников.

Необходимо подчеркнуть, что ошибки и недостатки в оформлении медицинской документации не только не позволяют должным образом установить подлежащие доказыванию обстоятельства медицинского происшествия, но и косвенно далеко не с лучшей стороны характеризуют отношение медицинских работников к своим профессиональным обязанностям, на что нередко в настоящее время обращается внимание в судебных заседаниях. В соответствующих случаях это становится одним из веских оснований для вынесения судебных решений в пользу пациентов.

Г.А. Пашинян,

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских

наук, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права

ГОУ ВПО "МГМСУ Росздрава" (г. Москва)

И.В. Ившин,

кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой судебной

медицины и права ГОУ ВПО "СГМУ Росздрава" (г. Архангельск)

З.И. Тараскина,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной

медицины и права ГОУ ВПО "СГМУ Росздрава" (г. Архангельск)