Экспертиза дефектов при оказании стоматологической имплантологической услуги / Г.А. Пашинян, Н.Е. Добровольская, Т.Г. Попова, А.В. Камалян, Е.В. Беляева / Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 2008 г.

Экспертиза дефектов при оказании стоматологической
имплантологической услуги

За последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации, широкое применение получили методы стоматологической имплантологической помощи для лечения полной или частичной адентии.

Анализ неблагоприятных исходов после стоматологической имплантации позволил ученым и практикам разработать методики направлений тканевой регенерации и аутотрансплантации кости, устранившие строгую зависимость имплантации от первоначального объема кости и способствующие оптимальной установке имплантатов.

Совместными усилиями хирургов и ортопедов, участвующих в хирургическом и ортопедическом имплантологическом лечении, были разработаны стандарты (клинические протоколы), которые можно адаптировать к каждой конкретной клинической ситуации (Ренуар Франк, Ренгерт Бо, 2004).

Однако, несмотря на скрупулезное выполнение стандартов, возникают осложнения различного характера после стоматологической имплантации, т.к. существует множество факторов, непосредственно влияющих на успех имплантации.

К ним относятся:

1) четкое определение противопоказаний к операции;

2) оптимальный выбор вида, типа и качества имплантата с учетом конструкции протеза, чистоты металла, рельефа поверхности, бионейтральности, биотолерантности, прочностных характеристик;

3) качество и атравматичность хирургического этапа лечения;

4) характер интеграции имплантата и костной ткани;

5) качество имплантанто-гингивального соединения;

6) гигиена полости рта.

При анализе и оценке качества оказания стоматологической имплантологической помощи важным является вопрос о состоянии остеоинтеграции - структурную и функциональную связь между высокодифференцированной живой костной тканью и поверхностного опорного имплантата (Р.J. Braneman et al., 1977).

Подробное изучение процесса остеоинтеграции проведено в дальнейшем Ch.M. Weiss (1982, 1991, 1992), который выделял три основных типа интеграции: остеоинтеграция, фибро-остеоинтеграция и псевдоартроз.

Первые два вида интеграции являются приемлемыми для длительного и стабильного существования имплантатов.

Осложнения, возникающие в процессе непосредственной стоматологической имплантации, условно можно разделить на три группы:

- во время операции;

- в ранний послеоперационный период;

- в отдаленные сроки после операции.

Во время операции могут наблюдаться перфорация верхнечелюстных синусов, полости носа, нижнечелюстного канала, некроз костной ткани, отлом боров, кортикальной пластинки, повреждение альвеолярного гребня, повреждение соседних зубов, слизистой оболочки и органов полости рта, кровотечение.

Осложнения в раннем операционном периоде связаны с проблемами заживления операционной раны, несостоятельности швов, образованием воспалительного инфильтрата и нагноением послеоперационной раны, а также с частичным обнажением имплантата, нарушением чувствительности в зоне имплантации.

Осложнения в отдаленные сроки после операции могут быть в виде периимплантита, подвижности и отторжения имплантата в результате неадекватного ортопедического лечения, перелома шейки имплантата или винта, фиксирующего головку (супраструктуру) имплантата.

При экспертной оценке профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания стоматологической имплантологической помощи необходимо выделить следующие причины их возникновения:

1) недостаточная предоперационная подготовка, в результате чего могут быть невыявленные сопутствующие заболевания, являющихся противопоказанием к имплантации, наличие скрытых аномальных участков в костной ткани, неправильное масштабирование при определении размеров предполагаемой области для имплантации;

2) недостаточный рентгенологический контроль (ортопантомограмма, компьютерная томография, прицельный рентгеновский снимок), по которым можно было оценить структуру костной ткани в зоне дефектов зубного ряда, подлежащих замещению, высота альвеолярного отростка нижней челюсти по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала, высота костной ткани альвеолярного гребня в области гайморовой пазухи, состояние пародонта вокруг сохранившихся зубов.

3) несовершенство хирургической техники (чрезмерное давление на режущий край инструмента в момент препарирования костной ткани, недостаточность или отсутствие системы охлаждения, неудовлетворительное качество режущего инструмента).

4) погрешности при выборе конструкции имплантата (ошибочный выбор типа, вида и количества имплантатов, недостаточная прочность материала имплантата, неправильное изготовление ортопедической конструкции в целом, либо возникающие в отдельных участках костной ткани напряжений в системе имплантата - костная ткань).

5) микробная инвазия в периимплантационную область (плохая гигиена полости рта, локальная травма, наличие вредных привычек, недостаточное иммунологическое исследование микробной флоры полости рта).

Вышеприведенные данные свидетельствуют, что успех стоматологической имплантологической помощи зависит от многообразных факторов, поэтому необходимо тщательное планирование и всестороннее обследование пациентов перед имплантацией.

Некоторые авторы предлагают ряд профилактических мероприятий по прогнозированию, предупреждению и лечению возможных осложнений при стоматологической имплантации, что способствует снижению значительного количества осложнений. В этом аспекте следует прежде всего отметить работу Э.А. Базикяна (2001). Автором разработан комплекс профилактических мероприятий, направленных на прогнозирование, своевременное предупреждение и лечение возможных осложнений при оказании стоматологической имплантологической помощи, что позволили снизить значительное количество осложнений.

Однако, несмотря на бесспорные успехи стоматологической имплантации, до сих пор возникают профессиональные ошибки и неблагоприятные последствия, что объясняется еще недостаточно разработанными методами диагностики состояния костной ткани в области планируемого имплантата, отсутствием простых и информативных методов контроля реакций отторжения имплантата.

Как справедливо отмечают Франк Ренуар и Бо Рангерт (2004), от имплантологического лечения не стоит ждать чуда. Возможно развитие осложнений, дезинтеграции имплантатов или их несостоятельности как внутрикостных опор зубных протезов. Поверхностного знания имплантологии недостаточно для устранения проблем. Стоматолог должен уметь анализировать каждую конкретную клиническую ситуацию и оценивать ее сложность. Указанные авторы на основании изучения большого клинического материала по стоматологической имплантации выделяют следующие факторы риска:

- общие факторы риска;

- косметические факторы риска;

- биомеханические факторы риска.

Указанными авторами составлены таблицы, с помощью которых можно оценить степень влияния факторов риска на исход стоматологической имплантации. Каждому из факторов риска соответствует определенное количество баллов. В каждой клинической ситуации с помощью шкалы оценки влияния факторов риска баллы суммируются. Если сумма баллов от 2,0 до 3,0 - означает наличие значительного риска. При превышении 3,0 балла - установка имплантатов противопоказана. В таких случаях необходимо модифицировать план лечения, а при развитии осложнений после завершения лечения провести повторную оценку факторов риска и в соответствии с этим корректировать план лечения.

Приведенные данные, особенно с использованием балльной оценки степени риска, могут быть использованы при проведении комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу жалоб пациентов на некачественное проведение стоматологической имплантологической помощи в качестве экспертных критериев.

Некоторые проблемы расследования обстоятельств
неоказания помощи больному

А.И. Пискун, доцент кафедры уголовно-правовых дисциплин Благовещенского филиала НОУ ВПО "Московская академия предпринимательства при Правительстве Москвы" (г. Благовещенск)

Уголовная ответственность медицинских работников за совершение преступлений, связанных с их профессиональной деятельностью (в том числе и за неоказание помощи больному), является одной из актуальных проблем медицинского права. Как отмечает А.Г. Блинов (2004), количество возбужденных, а тем более рассмотренных судами уголовных дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, исчисляется единицами, при этом объективная уголовно-правовая оценка общественно опасных деяний медицинского персонала затруднена спецификой их профессиональной деятельности.

Определенную сложность при квалификации неоказания помощи больному представляет установление причинно-следственной связи между бездействием лица, обязанного ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, и наступлением последствий, предусмотренных ст. 124 УК РФ. Как правило, основным доказательством, позволяющим установить или исключить эту связь, является судебно-медицинская экспертиза (Ф.Ю. Бердичевский, 1966; Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев, 2001; А.И. Ившин, С.Г. Кузин, А.М. Чертов, 2005).

Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев (2001) на основании изучения более 1500 судебно-медицинских заключений, около 3500 медицинских документов и 3500 единиц документации из материалов уголовных и гражданских дел установили, что следователи прокуратуры и РОВД проявляют более низкую активность в формулировании вопросов, предоставлении документов и других источников доказательств, чем участники гражданского процесса, а в ряде случаев крайней неудовлетворенности пациентов правоохранительные органы вообще не назначают судебно-медицинскую экспертизу.

При изучении судебно-следственной практики, связанной со случаями неоказания помощи больному нередко обнаруживаются признаки недостаточного и поверхностного расследования. В качестве иллюстрации приводим два примера.

2 февраля 2005 года, около 4 часов утра, в поселке Магдагачи Амурской области бригадой скорой помощи в составе фельдшера К. и водителя Б., возвращавшейся с вызова, на проезжей части улицы был обнаружен гр. М., который лежал на обочине дороги, будучи в тяжелой степени алкогольного опьянения. Фельдшер К., осмотрев М. и установив у него общее переохлаждение организма и признаки отморожения верхних конечностей, решила доставить его в хирургическое отделение Магдагачинской ЦРБ для госпитализации. При доставлении М. в хирургическое отделение Магдагачинской ЦРБ дежурный врач С., не осмотрев его, по надуманным основаниям не разрешила провести его в приемный покой и отказала в его приеме и госпитализации в отделение. После этого фельдшер К., не сообщив о неправомерных действиях дежурного врача руководству ЦРБ, вместе с водителем Б., вывела на улицу М., который не мог передвигаться сам и стоять. Оставив М. у дверей приемного отделения, бригада скорой помощи уехала с территории больницы. Около 7 часов утра труп гр. М. был обнаружен работниками больницы. Согласно заключению судебно-медицинского эксперта, гр. М. скончался от общего переохлаждения организма.

Приговором мирового судьи Магдагачинского районного судебного участка Амурской области фельдшер К. была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ст. 125 УК РФ, и ей назначено наказание в виде штрафа в размере 3000 рублей. Этим же приговором врач С. была оправдана в связи с отсутствием в ее действиях состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ.

Судом апелляционной инстанции было установлено, что оправдательный приговор мирового судьи в отношении врача С. основан на выводе о том, что суду не представлено каких-либо доказательств виновности подсудимой С. в совершении преступления, а именно - прямой причинной связи между бездействием врача-терапевта С. и наступлением смерти гр. М., так как смерть наступила от переохлаждения организма потерпевшего, а не от неоказания медицинской помощи. Суд апелляционной инстанции отменил приговор мирового судьи и приговорил: признать врача С. виновной в совершении преступления, предусмотренного ст. 124 ч. 2 УК РФ, и назначить ей наказание - 2 года лишения свободы без лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью; признать фельдшера К. виновной в совершении преступления, предусмотренного ст. 125 УК РФ и назначить ей наказание - 8 месяцев лишения свободы.

В населенном пункте Н-ск Амурской области гр. Ч. избил гр. М. Спустя несколько часов после получения травмы гр. М. потерял сознание, и его сожительница вызвала бригаду скорой помощи. Врачом скорой помощи при осмотре было установлено, что больной находится без сознания, в контакт не вступает, на запах лекарств и болевые раздражители реагирует миганием и подергиванием мышц лица. При обследовании больного были обнаружены ушибы и гематомы в глазничных областях, в левой ушной области. Врачом скорой помощи был выставлен диагноз: черепно-мозговая травма(?), хронический алкоголизм, алкогольное опьянение, туберкулез легких. Сожительница гр. М. сообщила врачу скорой помощи о том, что гр. М. страдает открытой формой туберкулеза и чесоткой. Врач скорой помощи вызвала заместителя главного врача Н-ской ЦРБ для принятия решения о госпитализации потерпевшего. Прибывший заместитель главного врача (по специальности - хирург) принял решение не госпитализировать больного, что и было сделано. Через четверо суток, не приходя в сознание, гр. М. умер дома. При проведении судебно-медицинской экспертизы трупа гр. М. была обнаружена закрытая тупая черепно-мозговая травма с субдуральной гематомой, осложнившаяся расстройством мозгового кровообращения, что и явилось непосредственной причиной смерти. Следователем прокуратуры из уголовного дела по ст. 111 ч. 4 УК РФ, возбужденного в отношении гр. Ч., в отдельное производство были выделены материалы в отношении заместителя главного врача ЦРБ, содержащие сведения о преступлении, предусмотренном ст. 124 УК РФ. Следователем РОВД в возбуждении уголовного по ст. 124 УК РФ было отказано ввиду отсутствия в действиях заместителя главного врача ЦРБ состава преступления. Любопытно, что в основу постановления об отказе в возбуждении уголовного дела следователем были положены цитаты из объяснения врача, имевшегося в материалах дела (стилистика текста сохранена): "...По осмотру было принято решение: так как у больного туберкулез в открытой форме, ЦРБ не имеет условий для стационарного лечения такой категории больных, по приказу МЗ РФ N 109 от 21 марта 2003 г. лечение больных туберкулезом в общелечебной сети не допускается, в случае помещения больного с открытой формой туберкулеза в палату с другими больными произойдет заражение других лиц, то есть ставится под угрозу жизнь и здоровье людей, острой патологии головного мозга не выявлено - наблюдать больного на дому". В постановлении об отказе в возбуждении уголовного дела следователь также указал: "...Одним из условий привлечения лица к уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ является неоказание помощи больному без уважительных причин. Как было установлено материалами проверки, гр. М. имел открытую форму туберкулеза, помещение такого больного в стационарное отделение ЦРБ поставило бы под угрозу заражения этой опасной болезнью лиц, проходящих лечение. Согласно поступившим сведениям специализированных коек для лечения больных туберкулезом в отделениях Н-ской ЦРБ не имеется. Поэтому необходимо признать причину, по которой гр-н М. не был госпитализирован уважительной, действия и решения врача правомерными". При изучении материалов вышеуказанного дела было обнаружено, что не только не проводилась судебно-медицинская экспертиза для установления причинно-следственной связи между неоказанием помощи больному и наступлением его смерти, но следователь даже не изучил ведомственный приказ, на который ссылались медицинские работники.

Мы полностью согласны с мнением А.Г. Блинова (2005) о том, что несмотря на увеличение числа жалоб со стороны пациентов на ненадлежащее оказание медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, количество возбужденных, а тем более рассмотренных судами уголовных дел исчисляется единицами, что свидетельствует о необходимости совершенствования работы контролирующих органов, чтобы каждое нарушение прав пациента получило соответствующую юридическую оценку.

Следует отметить: несмотря на то, что категория так называемых "врачебных" дел является наиболее сложной, в соответствии со ст. 151 УПК РФ расследование преступлений, предусмотренных ст. 124 УК РФ, производится следователями органов внутренних дел, а в соответствии со ст. 31 УПК РФ уголовное дело о преступлении по ст. 124 подсудно мировому судье. Мы считаем, что, учитывая специфику и сложность данной категории дел, уголовные дела о преступлениях, предусмотренных статьей 124 должны быть подсудны районному суду и расследоваться следователями прокуратуры.

Мы считаем, что в действующее законодательство необходимо внести изменения - изложить соответствующие статьи УПК РФ следующей редакции:

Статья 31 УПК РФ. Подсудность уголовных дел.

1. Мировому судье подсудны уголовные дела о преступлениях, за совершение которых максимальное наказание не превышает трех лет лишения свободы, за исключением уголовных дел о преступлениях, предусмотренных статьями... 124...

Статья 151 УПК РФ. Подследственность.

1. Предварительное расследование производится следователями и дознавателями.

2. Предварительное следствие производится:

1) следователями следственного комитета при прокуратуре Российской Федерации - по уголовным делам:

а) о преступлениях, предусмотренных статьями... 124...

Г.А. Пашинян,

доктор медицинских наук, профессор

Н.Е. Добровольская,

кандидат медицинских наук, доцент

Т.Г. Попова,

кандидат медицинских наук, доцент

А.В. Камалян,

кандидат медицинских наук

Е.В. Беляева,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины

и медицинского права ГОУ ВПО "МГМСУ Росздрава" (г. Москва)