Практика применения правовых форм в муниципальных медицинских учреждениях Российской Федерации / Ю.Д. Сергеев, И.Г. Галь, Е.Н. Попова / Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 2008 г.

Практика применения правовых форм в муниципальных
медицинских учреждениях Российской Федерации

За последние пятнадцать лет в Российской Федерации было принято около 20 федеральных законов в сфере здравоохранения, которые значительно расширили права пациентов при получении медицинской помощи. Тем не менее, медицинский персонал все больше и больше сталкивается с юридическими проблемами в своей профессиональной деятельности, что приводит его к закономерному выводу о поиске надлежащего правового решения в любой сложившейся ситуации. Медицинские работники в рамках действующего законодательства оказались недостаточно защищенными. Во-первых, ни пациенты, ни медицинский персонал не имеют достаточно четкого представления о том, как права пациентов должны быть реализованы; во-вторых, законодателем не прописаны детальные процедуры реализации этих прав; в-третьих, специфика правоотношений "врач-пациент", имеющая в основе своей патерналистический характер, не позволяет прибегать в полной мере к аналогиям с другими отраслями права. Все это во многом способствовало формированию и дальнейшему развитию такого важного института отрасли медицинского права как информированное согласие.

Основным документом, регулирующим вопросы обеспечения прав граждан при оказании медицинской помощи, являются "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан", принятые 22 июля 1993 г. N 5487-1 (далее по тексту - Основы). На медицинское учреждение возлагается обязанность, используя данные медицинской науки и практики, соответствующую медицинскую технику, специальные знания и опыт медицинских работников, выполнить необходимые действия по обследованию пациента, установить правильный диагноз, провести надлежащее качественное лечение. Вместе с тем, нет реально установленного правового и социального статуса врача, который четко определял бы как права, так и его обязанности. Очевидно, что права врача, закрепленные в статье 63 Основ носят декларативный характер, которые отражают лишь общие моменты: обеспечение условий деятельности врача в соответствии с требованиями охраны труда; работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом; защиту своей профессиональной чести и достоинства и так далее. К тому же, эти права совсем не отражают возложенные на врача обязанности.

На сегодняшний день в России законодательно закреплен статус судьи, прокурора, военнослужащего, адвоката, но не врача. Установление же юридического статуса врача позволило бы, во-первых, повысить качество медицинского обслуживания, а во-вторых, что самое главное - урегулировать сложный механизм взаимоотношений врача и пациента.

Медицинская помощь в лечебно-профилактических учреждениях, согласно Конституции РФ, оказывается гражданам бесплатно. Эта же норма находит свое подтверждение и в статье 20 Основ: "Право граждан на медико-социальную помощь" в объеме государственных гарантий в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Наряду с этим, граждане имеют право на дополнительные медицинские услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет финансовых средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством. То есть законодатель закрепил права каждого гражданина-пациента на: выбор врача, с учетом его согласия, выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договором обязательного и добровольного медицинского страхования; на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства, получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

С появлением закрепленных в нормативно-правовых документах прав пациентов в юридической практике все больше стало появляться судебных исков, в основе которых лежат проблемы, связанные с правами пациентов.

Актуальность проблем, связанных с правами пациентов, ощущается нами лично, когда любому из нас приходится выступать в роли пациента. Ведь речь идет о здоровье человека - одном из приоритетных человеческих благ, и каждый из нас хочет быть уверенным в том, что его права и законные интересы будут соблюдены. На основании вышесказанного, одним из ведущих прав пациента является закрепленное п. 7 ст. 30 Основ - право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Другими словами, любое медицинское вмешательство в человеческий организм возможен только при получении от пациента согласия на это вмешательство. Однако следует учитывать, что для принятия такого решения (а оно в обязательном порядке должно быть осознанным и взвешенным) пациенту необходима информация о причинах вмешательства, вариантах медицинского вмешательства, последствиях, связанных с вмешательством риске, других методах лечения. Пациент должен получить, согласно ст. 31 Основ, в доступной форме информацию о состоянии здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе, прогнозе, методах лечения. Необходимо отметить, что, получая добровольное информированное согласие пациента, с врача не снимается ответственность за ненадлежащее оказание медицинской помощи. В то же время отсутствуют объективные юридические критерии, по которым можно было бы разграничить надлежащее или ненадлежащее предоставление информации пациенту, а это в определенной мере ограничивает права пациента. В Основах (ст. 32 "Согласие на медицинское вмешательство" и ст. 31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья") отражены лишь общими правами и эти два права логически вытекают друг из друга, но в то же время не имеют взаимных ссылок, что приводит к двоякому их толкованию. Так как нет механизма применения и реализации этих прав, согласие на медицинское вмешательство берется формально и делаются формальные записи в истории болезни. Пациент может быть недоволен результатами лечения и (или) медицинского вмешательства на этом фоне возникают конфликты. А как следствие - судебные дела, где оспариваются результаты лечения. Зачастую конфликтов можно было бы избежать, если бы врачи достаточно внимания уделяли той информации, которую они предоставляют пациентам:

- о диагнозе;

- о предполагаемом лечении (многоэтапности) и предполагаемом результате лечения;

- о возможных осложнениях, о последствиях;

- о лечебно-диагностическом процессе и его риске;

- об альтернативных методах лечения;

- о дополнительных методах лечения;

- о рекомендациях по соблюдению режима во время лечения и после него;

- об анамнезе соматических заболеваний и аллергических реакций на медикаменты.

Конечно, этот перечень далеко не полный и он требует более тщательного изучения и корректировки. Современная жизнь выдвигает немало проблем в сфере медицины и здравоохранения, для правового регулирования которых нужен принципиально новый подход. Для того чтобы минимизировать претензии со стороны пациентов, в том числе и необоснованных, и в целях совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в лечебно - профилактических учреждениях Департамент здравоохранения Москвы разработал и внедрил формы документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса. Распоряжением от 14 апреля 2006 г. N 260-р были внедрены следующие формы правовых документов:

- отказ от госпитализации;

- отказ от медицинского вмешательства;

- решение о проведении медицинского вмешательства (операции) без согласия больного;

- согласие пациента на операцию переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей;

- информированное согласие пациента на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру);

- информированное согласие и заявление на установку имплантанта;

- согласие с общим планом обследования и лечения.

Данное Распоряжение вызвало в лечебно-профилактических учреждениях массу вопросов и не всегда осознание необходимости разделения ответственности с пациентом за процесс лечения. Многие врачи, не осознавая этот важный момент, до сих пор относятся к этому внедрению негативно, аргументируя тем, что это законодательно нигде не закреплено, а кроме того, отнимает массу времени. На основании вышесказанного наблюдается исключительно формальный подход к выполнению данного Распоряжения.

В большинстве только за счет административного воздействия и подчинения приказам и распоряжениям вышестоящих учреждений решается вопрос о добровольным информированном согласии. Что же понимается под информированным добровольным согласием? Информированное согласие с общим планом обследования и лечения дается пациентом либо его доверенным лицом на основании полученной от врача полной и всесторонней информации. Информация дана пациенту в доступной для него форме. Информированное добровольное согласие предполагает двойное действие, как со стороны пациента, так и со стороны врача. С одной стороны врач предоставляет пациенту информацию, с другой стороны пациент дает согласие врачу на медицинское вмешательство. Оба действия, как врача, так и пациента направлены на одно - на борьбу с болезнью. И в этом согласии, пациент разделяет ответственность вместе с врачом за результаты и последствия медицинского вмешательства. Если пациенту не разъяснены последствия лечения, оперативного вмешательства и не нашли своего отражения в медицинской документации в полном объеме, то вся ответственность в полной мере лежит на враче. Кроме того, оформление информированного согласия укрепляет доверие пациента лечащему врачу и вместе с тем снимает ряд необоснованных претензий в будущем.

Активное использование форм правового обеспечения лечебно-диагностического процесса, обозначенных выше указанным Распоряжением Департамента здравоохранения Москвы в практике городской поликлиники N 107, позволило значительно снизить число обоснованных претензий пациентов к врачам, особенно отделений, где применяются оперативные вмешательства (хирургическое, гинекологическое и другие), а число необоснованных претензий практически свести к нулю.

Принимая во внимание недостаточный уровень знания норм медицинского права медицинскими работниками, а также учитывая недостаток времени, связанный с большим количеством приемов, в городской поликлинике N 107 активно используется система непрерывного обучения медико-правовым вопросам на местах (краткие семинары, консультативные медико-правовые разборы, анализ правовых ошибок и так далее). Не внедряясь в теорию права, врачам и сестрам на доступном уровне сотрудниками юридического отдела поликлиники объясняются важнейшие вопросы правовых институтов отрасли медицинского права (например, институт добровольного информированного согласия, институт медицинской экспертизы, институт организации охраны здоровья в РФ и т.д.).

Подобная форма обучения, анализ конкретных ситуационных правовых ошибок а также административное воздействие по применению нормативных актов вышестоящих организаций, по нашему мнению, является наиболее оптимальным решением для понимания врачами прав и обязанностей пациентов, одновременно - фактическое осознание собственного правового статуса, как медицинского работника.

Ю.Д. Сергеев,

член-корреспондент РАМН РФ, доктор медицинских наук,

профессор, заведующий кафедрой медицинского права

ММА им. И.М. Сеченова

И.Г. Галь,

доктор медицинских наук, профессор кафедры медицинского права

ММА им. И.М. Сеченова, главный врач городской поликлиники N 107

Е.Н. Попова,

юрисконсульт городской поликлиники N 107 (г. Москва)