О необходимости страхования гражданской ответственности лечебно-профилактических учреждений при предоставлении возмездных медицинских услуг / А.А. Городской, А.В. Воропаев / Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 2008 г.

О необходимости страхования гражданской ответственности
лечебно-профилактических учреждений при предоставлении
возмездных медицинских услуг

В развитых странах одним из наиболее эффективных механизмов правового регулирования защиты профессиональной деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и медицинских работников и защиты личных неимущественных прав граждан на охрану здоровья является страхование профессиональной ответственности врача.

Развитие рынка платных медицинских услуг, конкуренции между государственными и частными ЛПУ, частнопрактикующими врачами, возрастание правовой грамотности пациента как потребителя платной медицинской услуги, существование двойного стандарта ответственности при оказании медицинской помощи - все это приводит к повышению спроса на страхование гражданской ответственности ЛПУ и медицинских работников.

Мы проанализировали опыт страхования профессиональной ответственности ведущего страховщика профессиональной ответственности (СПО) ЛПУ Франции "Ассоциация страхования профессиональной ответственности лечебно-профилактических учреждений" (SHAM, www.sham.fr) (страхует 80% государственных ЛПУ, 25% клиник и 4% частнопрактикующих врачей) и отечественных СПО.

В развитых европейских странах финансирование здравоохранения происходит в зависимости от оплаты пациентом медицинский помощи по трем секторам:

- в первом секторе пациент получает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) - таким образом, все лечению в больницах (ЛПУ, финансируемые за счет государства) для пациента бесплатно при наличии полиса ОМС;

- во втором секторе пациент оплачивает стоимость лечения клинике (ЛПУ частной формы собственности) и частнопрактикующим врачам в размере 100% прейскуранта (строго фиксированных прейскурант, аккредитованный страховщиками ОМС), но в течение не более трех месяцев пациенту возвращается в среднем около 70% затраченной суммы страховщиком ОМС. При этом полис добровольного медицинского страхования (ДМС) гарантирует возврат всех потраченных на лечение пациентом средств;

- в третьем секторе врач самостоятельно определяет стоимость своих услуг, но ни по ОМС, ни по ДМС оплаты затрат пациента на лечение не происходит.

Такая секторизация здравоохранения позволяет создать благоприятную почву для развития частной системы здравоохранения с одной стороны и разделить ответственность при причинении вреда здоровью пациенту при оказании бесплатной медицинской помощи по ОМС от платных медицинских услуг. Так как ЛПУ финансируются за счет государства, то они работают только в системе ОМС. В то же время на базе больнице возможны платные консультации или платное лечение (в рамках договоров между больницей и врачами, имеющими лицензию на частную медицинскую деятельность (они могут быть и штатными сотрудниками больницы) в рамках второго или третьего секторов. Таким образом, если пациент получает помощь по ОМС, то ответственность за вред, причиненный пациенту при оказании медицинский помощи, вследствие некачественного лечения лечащим врачом и иными медицинскими работниками, ложится на больницу. Если же пациент получает платную медицинскую услугу в больнице, то ответственность ложится на того частнопрактикующего врача, который оказал данную медицинскую услугу пациенту, хотя и на базе больницы. В отечественном здравоохранении государственное или муниципальное ЛПУ может получить разрешение органа управления здравоохранением на оказание платных медицинских услуг, в рамках которых не врач (работник), оказывающий платную медицинскую услугу, а само ЛПУ будет нести ответственность за ее некачественное предоставление, поэтому вышеуказанного разделения ответственности между врачом и ЛПУ нет.

В этой связи для ЛПУ, оказывающего платные медицинские услуги населению, становится очень актуальным вопрос о страховании профессиональной ответственности своих медицинских работников, за которых оно несет ответственность как в рамках ОМС, так ДМС и платных медицинских услуг.

В медицинской профессиональной деятельности существует ряд специальностей, для которых характерен повышенный риск неблагоприятного исхода лечения: акушеры-гинекологи, хирурги, травматологи, анестезиологи, стоматологи и т.д. Врачи именно этих специальностей в первую очередь заинтересованы в страховании своей профессиональной ответственности.

По данным ведущего страховщика профессиональной ответственности (СПО) Франции "Ассоциация" (страхует 80% государственных ЛПУ, 25% клиник и 4% частнопрактикующих врачей), за 2005 г. было рассмотрено 11662 претензии. Из них по 44% претензий не было никаких возмещений. На досудебном этапе СПО удавалось договориться с пациентами только в отношении претензий, в которых размер требования не превышал 15 000 евро, а именно 5770 случаев (из них 98% было решено в досудебном порядке, а только 2% в рамках судебного разбирательства). В отношении остальных 344 претензий пациентов, размер которых превысил 15 000 евро, спор решался исключительно в судебном порядке.

Так, в 2005 г. было 367 решений суда, на основе которых СПО произвел выплату по страхованию гражданской ответственности ЛПУ и медицинских работников. Средняя сумма возмещения в рамках судебного разбирательства составила 170 300 евро на один случай.

Несмотря на значительные выплаты СПО пациенту страховая премия, которую платит застрахованное ЛПУ, обычно составляет 0,2% от его годового бюджета. В отличие от больниц, клиники и частнопрактикующие врачи платят страховку на несколько порядков больше. Так, если за каждого врача, работающего в больнице, ЛПУ платит около 190 евро в год (в среднем около 140 евро за работника, в том числе средний, младший медперсонал и вспомогательный персонал ЛПУ), то частнопрактикующий врач платит за себя намного больше (от 184 евро в год (семейный врач), 1850 евро в год (частнопрактикующий уролог на базе больницы) до 5400 евро (частнопрактикующий уролог на базе клиники) и 22150 евро в год (пластический хирург на базе клиники), 28000 евро в год (частнопрактикующий гинеколог на базе одной клиники) и 43000 евро в год (частнопрактикующий гинеколог на базе нескольких клиник)).

Во всех случаях лимит страхового возмещения универсален: не более 6 миллионов евро на один страховой случай и не более 12 миллионов евро в год. Эта сумма включает абсолютно все расходы, которые ЛПУ или частнопрактикующий врач может понести в результате подаче претензии пациента: расходы на досудебное урегулирование, судебное разбирательство, собственно сумму возмещения пациенту и даже услуги адвоката при уголовном преследовании работника ЛПУ или частнопрактикующего врача.

Актуальность страхования профессиональной ответственности медицинских работников обуславливается тем, что в настоящее время во всех регионах нашей страны наблюдается бурный рост числа судебных разбирательств, при этом судебные разбирательства, как правило, завершаются в пользу пациентов и решением о выплате медицинским учреждением пациенту значительных материальных компенсаций.

Одной из основных причин, обусловливающих неразвитость в нашей стране рынка страхования ответственности, в том числе профессиональной, является достаточно противоречивое и малоразвитое законодательство. Это порождает появление недобросовестных страховых компаний, которые в погоне за получением высоких доходов, используя несовершенство законов и слабую правовую подготовку клиентов, идут на их обман, предлагая заведомо невыполнимые условия, не обеспечивая при этом реальной защиты врача. Такое положение создало обстановку неверия врачей в целесообразность и экономическую эффективность страхования профессиональной ответственности. Этому способствует и то, что в настоящее время некоторые предложения на отечественном рынке страхования профессиональной ответственности медицинских работников не покрывают полностью их имущественную ответственность, т.к. не включают в себя возмещение морального вреда, а это является существенной статьей возмещаемого в судебном порядке вреда, причиненного здоровью пациента.

Страхование профессиональной ответственности лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников представляет страховую защиту страхователя от исков со стороны третьих лиц в связи с врачебными ошибками, небрежностью, упущениями при исполнении застрахованным лицом служебных (профессиональных) обязанностей.

Страхование особенно актуально при оказании платных медицинских услуг, когда законодательством предусмотрена, в отличие от системы обязательного медицинского страхования, возможность возмещения вреда здоровью пациента при отсутствии вины причинителя вреда (ст. 1095 ГК РФ), что значительно расширяет спектр страховых случает (случаев подачи финансовой претензии пациентом к ЛПУ). В этой связи привлекательной стратегией является разделение медицинской помощи при страховании профессиональной ответственности на бесплатную (экстренную и по ОМС) и платную (собственно платные медицинские услуги и ДМС), т.к. страховые тарифы в данных группах различны. Такая группировка позволит снизить общую стоимость пакета страхования профессиональной ответственности для ЛПУ, оказывающего платные медицинские услуги.

Другой способ минимизации финансовых потерь, связанных с претензиями пациентов по поводу качества оказания платных медицинских услуг, состоит в развитии примирительных процедур на базе специальных структур, специализированных на медиации в здравоохранении, например, реализуемых в Медико-правовом центре ИГМУ.

Не следует также забывать о необходимости должного оформления юридических документов, используемых при оказании платных медицинских услуг, в частности разработке и внедрении договора присоединения на платную медицинскую услугу, что позволяет значительно снизить возможности пациента требовать возврата частичной или полной стоимости платного лечения в случае реализации медицинского риска (безвиновная ответственность ЛПУ).

На основании изучения зарубежного опыта и оценки первых случаев судебных исков, связанных с конфликтами в процессе оказания и получения медицинской помощи пациентами, Медико-правовым центром ИГМУ разрабатывается для реализации в практической деятельности "Программа развития страхования профессиональной ответственности лечебно-профилактических учреждений", в которую включены:

1. Разработка стратегии создания рынка страхования профессиональной ответственности медицинских работников (определение стратегической цели лечебно-профилактических учреждений и МПЦ ИГМУ в области страховой деятельности; отработка юридических и экономических вопросов, формирование модели сбыта страхового продукта, определение уровня сервисных и консультативных услуг для страхователя; оценка основных направлений совершенствования страхового продукта).

2. Создание нормативных актов и внутренних правил страхования деятельности (разработка основных положений договора страхования профессиональной ответственности; комплекта документов, определяющих роль МПЦ в области страхования, действия страхователя при приеме, консультировании и лечении пациентов и соответствующих требованиям договора страхования; обеспечивающих права и обязанности страховых агентов в области страхования).

3. Формирование и постепенное развитие концепции "безвиновной ответственности врача" (данная концепция предусматривает частную разновидность социального страхования, при которой в силу медицинских несчастных случаев, при невозможности их предвидеть и соответственно предотвратить, обусловивших развитие осложнений, а также вследствие непредвиденной реакцией организма пациента или других непредсказуемых факторов, без вины врача, наносится ущерб пациенту. В ряде европейских стран (Норвегия, Швеции, Финляндии, Франция) система "безвиновной ответственности врача" приводит к тому, что при реализации медицинского риска (медицинский несчастный случай) лечебно-профилактическое учреждение к ответственности не привлекается, а компенсация пациентов происходит из государственных фондов социального страхования).

4. Организация профессиональной подготовки участников страховой деятельности по правовым основам медицинской деятельности (проведение семинаров для медицинских работников, развитие дистанционного обучения для медицинских работников и руководящих должностных лиц лечебно-профилактических учреждений по медицинскому праву).

5. Формирование основ для последующего участия в разработке проекта государственной системы страхования профессиональной ответственности врачей (например, в Великобритании существует данная система страхования с 1990 г.).

В настоящее время совместными усилиями МПЦ ИГМУ, Российской страховой медицинской организацией (СМО) и СМО "SHAM" (Франция) проводится исследование рынка страхования профессиональной ответственности медицинских работников в нашем регионе.

А.А. Городской,

главный врач МУЗ "Городской

перинатальный центр" (г. Ангарск)

А.В. Воропаев,

кандидат медицинских наук, доцент,

руководитель Медико-правового центра ИГМУ

Ф.В. Донской,

(г. Иркутск)