Юридические, этические и деонтологические аспекты аутопсий амбулаторных пациентов / Т.Ю. Грачева, Е.А. Баковская / Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 2008 г.

Юридические, этические и деонтологические
аспекты аутопсий амбулаторных пациентов

Развитие медицины предполагает постоянный анализ причин смерти пациентов, что служит залогом контроля своевременности и полноты диагностики и лечения. На стационарном этапе, особенно после оперативных вмешательств, направление умершего пациента на вскрытие является нормой, отлажено законодательно и возражений родственников практически не вызывает. Иным образом обстоят дела в амбулаторной практике.

Смерть амбулаторного пациента может сопровождаться двумя ситуациями: в случае, когда диагноз известен, установлен и такой исход ожидался, либо смерть происходит неожиданно, при благоприятном диагнозе, а иногда и вовсе без оного. В первом случае, как это ни странно, причина смерти и основной диагноз могут также не совпадать. Например, пациент с раковой опухолью, отдаленными метастазами, но весьма сохранный умирает от осложненной и нераспознанной (поэтому не леченной) пневмонии. Как в первой, так и во второй ситуации может иметь место криминальная смерть. Однако направление амбулаторного пациента на вскрытие всегда сопровождается этическими и деонтологическими проблемами. Даже если умирает молодой пациент либо пациент, не имеющий "смертельного" диагноза, вскрытие производится в бюро СМЭ и его подробный результат до лечащего врача доходит редко. Чаще решается только ответ на вопрос: была ли смерть насильственной или это определенное заболевание. Родственники предъявляют претензии (иногда вполне обоснованные), в то же время врач и учреждение в целом не готово к возможному судебному или досудебному разбирательству, так как не получив данные аутопсии, не провели патологоанатомическую конференцию.

Направление на вскрытие пациента, страдающего тяжелой патологией, особенно при отсутствии наблюдения в последние дни, наталкивается на активное сопротивление родственников умершего. В амбулаторной практике нет установленной письменной формы документа отказа от вскрытия по религиозным и другим соображениям. Но даже наличие такой формы вряд ли снимет все вопросы, возникающие при исследовании умерших и судебных разбирательствах по другим поводам.

Как решаются такие проблемы в разных регионах России? В крупных городах, например, Москве имеется хорошо разработанная законодательная основа и установлен порядок направления тел пациентов, умерших на дому, с решением большинства (если не всех) организационных вопросов. Это оформлено в приказе Комитета здравоохранения правительства Москвы 12 июля 2000 г. N 300 "О совершенствовании системы учета, информационного обеспечения и анализа смертности в г. Москве" (в ред. приказа Комитета здравоохранения г. Москвы от 31.08.2000 г. N 372/А, с изм., внесенными приказами Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.05.2002 г. N 278, от 30.09.2002 г. N 448, от 06.12.2004 г. N 526). Приказ включает все стороны работы по совершенствованию порядка констатации смерти на дому, перевозке тел, а также их хранения и (или) вскрытия, выдаче врачебного свидетельства и анализе смертности на дому. В дополнение к нему издан приказ Комитета здравоохранения правительства Москвы от 31 августа 2000 г. N 372/А "О раскреплении лечебно-профилактических учреждений комитета здравоохранения за патологоанатомическими отделениями для проведения вскрытий и сохранения тел умерших" (в редакции от 2001 года).

К сожалению, не все регионы России имеют настолько четко регламентированный порядок освидетельствования при смерти на дому. Какова же нормативная база в данном вопросе? При смерти на дому врачи обязаны руководствоваться рядом приказов МЗ РФ, важнейшими из которых являются N 1300, 82, 241 (по хронологии издания).

Минздрав РФ выпустил приказ от 19 ноября 1984 г. N 1300 "О дальнейшем совершенствовании ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смертей", вводивший формы медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у-84), врачебного свидетельства о смерти (ф. N 106/у-84), фельдшерской справки о смерти (ф. N 106-1/у-84), врачебного свидетельства о перинатальной смерти (ф. N 106-2/у-84), а также согласованные с Министерством юстиции СССР и ЦСУ СССР инструкции о порядке заполнения и выдачи поименованных выше документов. В инструкции особенного внимания заслуживают разделы, касающиеся процедуры выдачи ф. N 106/у-84.

"Врачебное свидетельство о смерти выдается лечащим врачом учреждения здравоохранения на основании наблюдений за больным и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до его смерти, или патологоанатомом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия. Примечание: патологоанатомическому вскрытию подлежат все умершие в учреждениях здравоохранения. Главному врачу принадлежит право отмены вскрытия в самых исключительных случаях. Об отмене вскрытия главный врач дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия. Отмена вскрытия не допускается: в случаях смерти больных, пробывших в учреждениях здравоохранения менее суток, при инфекционных заболеваниях и при подозрении на них, во всех случаях неясного прижизненного диагноза, в случаях смерти после диагностических инструментальных исследований, проведения лечебных мероприятий.

При наличии подозрения на насильственную смерть или, если смерть последовала от механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта, произведенного вне учреждения здравоохранения, при внезапной смерти детей, не находившихся под медицинским наблюдением, а также на умерших, личность которых не установлена, врачебное свидетельство о смерти выдается судебно-медицинским экспертом после вскрытия.

Запрещается выдача врачебного свидетельства о смерти заочно, без личного установления врачом (или работающим с ним средним медицинским работником) факта смерти. В исключительных случаях свидетельство о смерти может быть выдано врачом, установившим смерть только на основании осмотра трупа (при отсутствии подозрения на насильственную смерть). Это не распространяется на судебно-медицинских экспертов, которым запрещается выдавать врачебное свидетельство о смерти только на основании наружного осмотра трупа".

К сожалению, руководствоваться в амбулаторной практике указанной инструкцией было затруднительно: участковые врачи обладают слабыми познаниями в области осмотра трупа и определения признаков насильственной смерти (кроме самых грубых повреждений), не всегда заинтересованы в точном установлении диагноза (при дефектах медицинской помощи), имеют сложности с организацией доставки тел умерших в патологоанатомические отделения.

Минздравмедпром РФ издал приказ от 29 апреля 1994 г. N 82 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий", утверждающий Положение "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий", где в разделе "Порядок направления и проведения патологоанатомического вскрытия трупа взрослого человека, умершего вне стационара" указано, что "...амбулаторно-поликлиническое учреждение обязано:

- констатировать факт смерти человека, наступившей вне стационара, и выдать врачебное свидетельство о смерти.

- в случаях смерти, определенных в пункте 3 раздела 2, направить труп на патологоанатомическое исследование".

Пункт 3 раздела 2 "...отмена вскрытия не допускается:

3.1. при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре;

3.2. при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;

3.3. в случаях смерти:

- связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;

- от инфекционного заболевания или подозрений на него;

- от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

- от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;

- беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода);

3.4. требующих судебно-медицинского исследования".

При направлении на патологоанатомическое вскрытие трупа амбулаторно-поликлиническое учреждение прилагает следующую сопроводительную документацию:

- Бланк - направление на патологоанатомическое вскрытие, заполненный в соответствии с установленным порядком.

- Медицинскую карту амбулаторного больного с записью о констатации смерти и заключительным клиническим диагнозом, посмертным эпикризом.

- В предусмотренных случаях протокол осмотра трупа сотрудником милиции или представителем следственных органов.

- Врач-патологоанатом, проводивший вскрытие трупа, обязан внести в медицинскую карту амбулаторного больного патологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз.

- По истечении месяца после направления трупа на патологоанатомическое вскрытие амбулаторно-поликлиническое учреждение должно возвратить себе медицинскую карту амбулаторного больного и проанализировать результаты исследования.

- В случае доставки трупа скорой медицинской помощью прилагается сопроводительный лист скорой помощи, протокол осмотра трупа сотрудником милиции или представителем следственных органов.

- На случаи смерти взрослого человека в машине скорой медицинской помощи распространяется порядок проведения вскрытий трупов умерших в стационаре".

Минздрав РФ издает приказ от 7 августа 1998 г. N 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х", утвердающий с 01.01.99 г.: учетные формы: "Медицинское свидетельство о рождении" ф. N 103/у-98, "Медицинское свидетельство о смерти" ф. N 106/у-98 , "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" ф. N 106-2/у-98, отменяющий заполнение фельдшером свидетельства о смерти и вводящий новые редакции указанных форм.

Таким образом, в анализируемой нормативной базе отражены не все стороны сложного и тонкого процесса установления смерти и оформления документации лиц, умерших на дому, что требует от региональных и муниципальных органов управления здравоохранения уточняющих процедур. Это отвечает требованиям гуманного отношения к телу умершего, а также улучшает этические и деонтологические аспекты взаимоотношений родственников и врачей. В то же время, этим не исчерпываются все возможные проблемы. Так, сохранение врачебной тайны умершего может столкнуться с сообщением диагноза в справке о смерти (Мохов А.А., 2007), либо противоречие между "деонтологическим диагнозом" для родственников и окончательным диагнозом на аутопсии может вызвать подозрения во врачебной ошибке (Золоев А., 2008). На Первом Всероссийском съезде по медицинскому праву (Москва, 26 июня 2003 года) проф. Г.А. Пашинян сообщил, что расхождение диагнозов - окончательного клинического и морфологического - при вскрытии достинает до 35%.

Врачебное свидетельство о смерти - это не только медицинский документ, удостоверяющий факт смерти для регистрации в органах ЗАГСа, но и важный статистический документ, являющийся основой государственной статистики причин смерти. От правильности установления причины смерти и качества заполнения врачебного свидетельства о смерти зависит точность и достоверность статистической информации о причинах смерти.

Т.Ю. Грачева,

заместитель главного врача, доктор медицинских наук

Е.А. Баковская,

заместитель главного врача

НУЗ Отделенческая больница на ст. Кемерово ОАО "РЖД" (г. Кемерово)