Исследование нежелательных исходов в медицинской практике / Е.Х. Баринов, Е.В. Беляева, Н.Е. Добровольская, И.О. Печерей, П.О. Ромодановский, З.П. Чернявская, Е.Н. Черкалина / Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 2008 г.

Исследование нежелательных исходов
в медицинской практике

Анализ и изучение данных о нежелательных исходах в медицине приобрели несколько необходимых здравоохранению сфер применения. Одна из них - это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащей медицинской помощи для установления степени риска определенных вмешательств, вероятности неудач у врачей разных специальностей. Второй аспект - принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования систем компенсации ущерба пациентам. Важна эта информация и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы.

Актуальность данной проблемы обусловлена необходимостью расширения знаний в этой области в течение последних лет и отражает мировую тенденцию, а также потребность в изучении данных о "медицинских происшествиях". Недостаток информации по этой теме сочетается с противоречиями в понятийно-терминологическом аппарате.

Новизна изучения обусловлена существованием проблемы в новых социально-экономических условиях, при обновлении нормативной, организационной и технологической базы здравоохранения. Имеются принципиальные пути решения этой проблемы современными методами, и существует отрасль (судебно-медицинская экспертиза), в которой может быть получен основной объем однородной информации.

Исследование неблагоприятных исходов медицинской помощи как предмета судебно-медицинской экспертизы позволило выделить неблагоприятные исходы с признаками ятрогении и без признаков ятрогении. Признаки ятрогении включают: наличие вреда здоровью, возникновение вреда при исполнении профессиональных или служебных обязанностей медицинским персоналом, причиненный вред находится в прямой связи с действиями ввиду нарушения медицинских стандартов и нормативных актов. К признакам ятрогении не относятся - отсутствие вреда здоровью и/или отсутствие связи вреда здоровью с оказанием медицинской помощи.

Юридически значимой для наступления ответственности является только прямая связь, а юридически безразличной считается косвенная (случайная) связь. Для дифференцировки прямой и косвенной связи практическое значение имеют следующие критерии:

- объективные факторы ненадлежащего оказания медицинской помощи и неблагоприятного исхода;

- субъективные препятствия оказания медицинской помощи со стороны больного;

- степень соблюдения общепринятых медицинских правил и рекомендаций;

- степень соблюдения соответствующих нормативных актов; сопоставление результатов оказания медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях.

Нарушения, допущенные медицинскими работниками при оказании медицинской помощи можно систематизировать по четырем ятрогенным сферам: тактико-диагностической; лечебной; информационно-деонтологической; организационной.

Изучение медицинских характеристик субъективной стороны ненадлежащего оказания медицинской помощи имеет значение для систематизации экспертной оценки качества медицинской помощи. Этот материал может использоваться с целью установления вероятности определенных факторов риска для врачей разных специальностей и для больных, имеющих особенности заболевания. Аналогично могут быть установлены специальности с минимальным риском неблагоприятного исхода.

При экспертной оценке выявлено преобладание следующих видов ненадлежащей медицинской помощи: неправильное - на этапе профилактики и реабилитации; несвоевременное - при диагностике; неправильное и недостаточное - в процессе лечения.

Исследование объективных факторов, влияющих на неблагоприятный исход, позволило выделить наиболее значимые: редкость заболевания, атипичность течения болезни, естественный патоморфоз, сочетание или конкуренция нозологических форм, тяжелое состояние больного, кратковременность пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, отсутствие условий оказания помощи в лечебно-профилактическом учреждении, тяжесть заболевания, аллергические реакции, избыточный вес, хронические инфекции.

Для объективной и всесторонней оценки обстоятельств медицинского происшествия существенное значение должна иметь связь между допускаемыми дефектами медицинской помощи и особенностями поведения больных. Следует отметить наиболее характерные изменения особенностей поведения больного, именуемых субъективными препятствиями со стороны больного для ненадлежащего оказания медицинской помощи: часто встречающиеся - аггравация и симуляция, поиск "лучшего" врача, грубая неосторожность пациента, асоциальное поведение; редко встречающиеся - требования вмешательства без показаний, нарушение режима, самолечение, нарушение правил пользования медицинской услугой.

Изучение дефектов оказания стоматологической
ортопедической помощи

Баринов Е.Х., кандидат медицинских наук, доцент; Калаханов А.А., аспирант кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО "МГМСУ Росздрава" (г. Москва)

За последние годы в Российской Федерации отмечается многократный рост жалоб на качество оказания медицинской помощи, что обусловлено, прежде всего, изменениями в законодательстве в сторону закрепления приоритета прав и свобод гражданина в области охраны здоровья.

Начиная с 1992 года, в рамках правовой реформы были приняты "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" (1993), Уголовный и Уголовно-процессуальный (1996, 2002), Гражданский и Гражданско-процессуальный (1994, 2003) кодексы РФ, "Закон о защите прав потребителей" (1992), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, согласно которым при наличии дефектов оказания медицинской помощи врач может нести как уголовную, так и гражданскую ответственность.

При определении меры ответственности медицинских работников важным является точное установление характера дефекта оказания медицинской помощи и профессиональных ошибок. При рассмотрении указанных понятий в уголовном и гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до настоящего времени нет единого мнения ни с медицинской, ни с юридической точки зрения, как правильно их расшифровать.

Диапазон "толкований профессиональных ошибок" медицинских работников настолько широк, что включает диаметрально противоположные понятия от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий по оказанию медицинской помощи, результатом которых явился вред здоровью или смерть пациента до добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.

Из понятия "профессиональные ошибки медицинских работников" можно выделить ряд положений, такие как некачественно выполненная медицинская помощь (плохая, нерадивая, кое-как сделанная) на любом этапе медицинской технологии (диагностика, лечение, профилактика) как непрофессиональные действия или как "дефекты при оказании медицинской помощи". С юридической точки зрения, среди профессиональных ошибок медицинских работников необходимо различать противоправные виновные деяния и случаи причинения вреда здоровью пациента при отсутствии вины. Первое из названных, влекущее уголовную, гражданскую или дисциплинарную ответственность; во втором варианте налицо случай отсутствия вины и ответственности.

Нами были проанализированы заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической (80 случаев) стоматологической помощи.

Представляют определенный интерес статистические данные, характеризующие врачей стоматологов-ортопедов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания стоматологический ортопедической помощи.

В ходе проведенного исследования было установлено, что средний возраст врачей стоматологов составлял 40-41 год, а средний стаж работы - 17,5 лет.

Среди врачей стоматологов, в отношении которых были поданы жалобы и гражданские иски по поводу некачественного оказания медицинской помощи, высшую квалификационную категорию имели 44, а первую - 22 врача. Таким образом, высшую и первую квалификационные категории имели 65% врачей стоматологов.

Для выявления причин возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической ортопедической помощи было проведено анонимное анкетирование специалистов, допустивших те или иные дефекты в лечебно-диагностическом процессе. Было проанкетировано 70 врачей стоматологов-ортопедов. Все полученные ответы были обработаны графическими и статистическими методами.

Следует отметить тот факт, все врачи-стоматологи, ответившие на вопросы анкеты, в амбулаторной карте стоматологического больного не указали о допущенных профессиональных ошибках. По мнению этих специалистов следует, что в этом они не видят необходимости и считают, что "от этого могут быть только неприятности".

По мнению 50% специалистов, профессиональные ошибки в стоматологии - это неизбежный процесс, а 25% стоматологов-ортопедов считают, что ошибки - это случайность.

По мнению большинства стоматологов, профессиональные ошибки можно уменьшить, если:

- рационально организовать рабочее время, больше внимания уделять пациенту;

- усилить контроль со стороны заведующих или администрации учреждения за качеством работы стоматологов;

- организовать систематическое обучение стоматологов на краткосрочных курсах или на рабочих местах для освоений новых методов и технологий;

- повысить медико-правовую осведомленность медицинского персонала.

Необходимо отметить и тот момент, что до настоящего времени не до конца разработаны научно-обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологических услуг.

Практика работы кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ и Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы свидетельствует, что при экспертной оценке профессиональных ошибок стоматологических услуг необходимо установить:

- характер ошибок (диагностические, лечебно-тактические, реабилитационные, морально-этические или деонтологические);

- наличие или отсутствие причинно-следственной связи между допущенными ошибками и возникшими осложнениями или побочными явлениями;

- наличие (или отсутствия) причинно-следственной связи между действиями (или бездействием) стоматолога и возникшим дефектом после оказания стоматологической помощи.

В результате вышеизложенного в зависимости от выявленных профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологических услуг составляется их перечень и сравнивается с общепринятыми стандартами оказания стоматологических услуг.

В заключениях комплексных судебно-медицинских экспертиз устанавливаются результаты освидетельствования пациентов, обратившихся в судебные инстанции с иском, произведенных в крупных клинико-диагностических центрах.

Е.Х. Баринов,

кандидат медицинских наук, доцент

Е.В. Беляева,

кандидат медицинских наук, доцент

Н.Е. Добровольская,

кандидат медицинских наук, доцент

И.О. Печерей,

кандидат медицинских наук, старший преподаватель

П.О. Ромодановский,

доктор медицинских наук, профессор

З.П. Чернявская,

кандидат медицинских наук, ассистент

Е.Н. Черкалина,

доцент кафедры судебной медицины и медицинского

права ГОУ ВПО "МГМСУ Росздрава" (г. Москва)