Нормативная база в здравоохранении: как определить трудоемкость и рассчитать трудозатраты (Ю. Ряхимов, "Кадровик. Трудовое право для кадровика", N 7, июль 2008 г.)

Нормативная база в здравоохранении: как определить трудоемкость
и рассчитать трудозатраты

Оценка соответствия нормативных документов, определяющих дневную загрузку работников учреждений здравоохранения, технологии и организации труда конкретных групп работников, предусматривает необходимость обеспечения единства норм и нормативов на идентичные работы, реализуемые в учреждениях здравоохранения и выполняемые в одинаковых условиях конкретными группами работников.

Классификация работ, выполняемых медицинским персоналом

Классификация затрат рабочего времени медицинского персонала разрабатывается на основе:

методических рекомендаций по изучению затрат рабочего времени, разработанных НИИ труда и Центральным бюро нормативов по труду, одобренных и рекомендованных Госкомтрудом СССР, Минздравом СССР, Минздравсоцразвития России для практического применения;

изучения организации труда медицинского персонала, проведения выборочного обследования фактической структуры рабочего времени;

стандартов медицинской помощи больным.

Исследование труда врачей показало, что рекомендуется следующая классификация затрат рабочего времени, приведенная в табл. 1.

При нормировании труда проводится деление операций по технологическому и трудовому признаку. По трудовому признаку все операции делятся на приемы, комплексы приемов, трудовые действия и движения.

Трудовое движение представляет собой простейший элемент процесса труда и заключается в однократном перемещении рук, ног, корпуса в процессе труда.

Трудовое действие - это совокупность трудовых движений, выполняемых непрерывно и имеющих частное целевое назначение.

Трудовой прием - это совокупность трудовых действий, объединенных одним целевым назначением и представляющих собой законченную элементарную работу.

Комплексы трудовых приемов объединяются в трудовую операцию.

Представленная классификация особенно важна при определении трудозатрат персонала при оказании помощи по стандартам (протоколам) лечения.

Методика нормирования труда в значительной мере зависит от классификации процессов труда для целей его нормирования.

При нормировании труда изучаются затраты труда на все указанные элементы. Измерение затрат труда ограничивается трудовой операцией в качестве минимальной единицы процесса труда. В дальнейшем на основе затрат времени на каждую трудовую операцию и частоты ее повторения (фактической и определяемой экспертным путем) разрабатываются нормы времени на отдельные виды работ и трудовой процесс в целом применительно к стандартам оказания медицинской помощи.

Этот факт необходимо учитывать при проведении хронометража.

Пример

В частности, больные гипопаратиреозом, могут страдать и другими заболеваниями, например, сахарным диабетом, гипертонией, подагрой, язвенной болезнью желудка и т.д.

При каждом из указанных заболеваний существует свой стандарт оказания медицинской помощи.

Таблица 1

Классификация работ, выполняемых врачом лечебно-профилактических
учреждений в течение года

N п/п	Наименование групп работ	Содержание работ
1.	Изучение медицинской карты и других	Ознакомление с амбулаторной (медицинской) картой, имеющимися данными исследования
2.	Прием пациентов, направленных в медицинс- кое учреждение	Анализ, беседа, оформление общих данных о пациенте
3.	Осмотр пациентов специалистом (типовой)	Сбор жалоб, анамнез, визуальное исследование, пер- куссия, пальпация
4.	Оформление данных личного осмотра	Запись специалистами о результатах обследования в медицинскую карту и запись в электронном виде
5.	Обсуждение решения о постановке или уточ- нении диагноза	Запись в медицинскую карту и запись в электронном виде
6.	Обсуждение программы дополнительного обс- ледования	Запись в медицинскую карту и запись в электронном виде
7.	Обсуждение программы лечения	Запись в медицинскую карту и запись в электронном виде
8.	Проведение программы лечения по стандартам медицинской помощи пациентам	Запись в медицинскую карту и запись в электронном виде
9.	Работа с документацией	Ознакомление с медицинской документацией. Просмотр амбулаторной карты. Просмотр результатов лаборатор- ных анализов, рентгенологических, функциональных и др. исследований. Запись в медицинские документы. Выписка направлений на исследование, консультации. Выписка листка нетрудоспособности. Оформление спра- вки о болезни. Другие виды работ с документацией
10.	Служебные разговоры	Конференции. Разговор с медицинским персоналом. Служебный разговор по телефону
11.	Консультативно-медицинская деятельность	Лекции, беседы, чтение литературы. Занятия с меди- цинским персоналом, повышение квалификации на кур- сах
12.	Вспомогательная деятельность	Одевание халата, переодевание; подготовка и уборка рабочего места, мытье рук; переходы

При проведении хронометража фиксируются все трудовые операции врача и (или) медицинской сестры по отношению к пациенту без дифференциации того, по поводу какого заболевания они проводятся. Такая дифференциация при необходимости может быть проведена в процессе статистической обработки материалов хронометража.

Однако и в этом случае отнесение той или иной трудовой операции к основному или сопутствующим заболеваниям носит весьма условный характер.

Например, исследование пульса (код А02.12.001) и измерение артериального давления (код А02.12.002) проводится и при гипопаратиреозе, и при гипертонической болезни.

Офтальмоскопия (код А02.26.003), исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам (код А02.26.009), определение рефракуссии с помощью набора пробных линз (код А02.26.013) осуществляются врачом-офтальмологом и при гипопаратиреозе, и при сахарном диабете, и при гипертонической болезни.*(1)

При обработке материалов хронометража трудовые операции, отмеченные в нескольких стандартах тех заболеваний, которые имеются у пациента, следует относить к основному заболеванию.

В том случае, если в результате хронометража окажется, что частота проведения трудовой операции выше, чем указано в стандартах, это превышение относится за счет сопутствующих нозологий.

Как видно из приведенного примера, в данном стандарте так же, как и в других аналогичных документах, указаны различные трудовые операции и частота их выполнения. Для определения трудоемкости работ целесообразно провести следующую группировку:

I группа - трудовые операции, осуществляемые лечащими врачами основных подразделений (коды, начиная с А01.22.001 до А02.09.001 включительно в разделе 1.1. диагностика и коды А01.22.001 - А25.22.002 в разделе 1.2. лечение из расчета 10 дней);

II группа - трудовые операции, осуществляемые медицинским персоналом вспомогательной лечебно-диагностической службы (коды, начиная с А12.05.001 и до А11.12.009 включительно, раздела 1.1 и коды, начиная с А09.05.003 до А06.03.062 включительно, раздела 1.2. лечение из расчета 10 дней).

За последние десятилетия во многом изменились подходы к практике предоставления медицинской помощи населению. Так, в 2004 г. Минздравсоцразвитием России была утверждена Номенклатура работ и услуг в здравоохранении с целью обеспечения единой нормативной базы работ и услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации, включая протоколы ведения больных, методики выполнения сложных и комплексных медицинских услуг, лицензионные требования и условия, табель оснащения медицинских учреждений. В целях обеспечения единой системы оценки экономических характеристик медицинских услуг все медицинские услуги Номенклатуры были классифицированы: "Простые медицинские услуги", "Сложные и комплексные медицинские услуги", "Сложные и комплексные услуги. Состав" и пр. Также в последнее время разрабатываются и принимаются стандарты оказания медицинской помощи с учетом классификации предоставляемых услуг.

В раздел "Простые медицинские услуги" сведены 26 типовых групп услуг, в которых содержится 31 классовый раздел. При этом, например, в типовом разделе 09. Исследование биологических жидкостей в классовом разделе 05. Органы кроветворения и кровь содержится более 100 видов простых медицинских услуг. Таким образом, только простых медицинских услуг насчитывается сотни. Аналогичная ситуация складывается и для сложных и комплексных медицинских услуг. В настоящее время можно констатировать отсутствие официально утвержденных норм по подавляющему большинству медицинских услуг, обозначенных в Номенклатуре.

Определение трудоемкости работ, выполняемых медицинским персоналом
лечебно-профилактических учреждений

Определение трудоемкости работ подразумевает расчет времени на оказание бесплатных медицинских услуг (в рамках ОМС, социально значимые заболевания, профилактика).

Расчеты численности должностей медицинского персонала основных подразделений больничных учреждений на основе данных хронометражных наблюдений проводятся поэтапно следующим образом:

I этап. Расчет средневзвешенного показателя затрат рабочего времени лечащего врача на день пребывания пациента с тем или иным заболеванием в стационаре (Тдень) осуществляется по формуле:

           tn + tлк (m - 2) + tв + tonqn

  Тдень = -------------------------------,                   (6)

                    m x 0,25

где

tn, tл, tв - затраты времени лечащего врача на пациента в день поступления (tn) в период лечения в расчете на один день (tл) на день выписки (tв);

к - среднее число осмотров лечащихся пациентов в течение рабочего дня врача;

ton - затраты времени на оперативное вмешательство (трудоемкую манипуляцию);

q - число хирургов, занятых на операции (врачей, занятых на трудоемкой манипуляции);

m - средняя длительность стационарного лечения (в днях);

n - частота проведения оперативного вмешательства или трудоемкой

операции в расчете на один случай госпитализации.

II этап. Определение нагрузки врачебной должности, выражаемой в числе обслуживаемых пациентов в день (Nб), осуществляется по формуле:

         В

   Nб = ---,                                   (7)

         Т

где

В Nб =, Т

В - ежедневное рабочее время врача (по шестидневной рабочей неделе);

Т - средние затраты рабочего времени врача на день пребывания больного в стационаре (из формулы 6).

III этап. Нормативная нагрузка на лечащего врача больничного учреждения, выражаемая в числе коек на одну должность (Nк), рассчитывается по формуле:

           Nб x 365

     Nк = ----------,                       (8)

              R

где

Nб - нагрузка на врача в числе пациентов в день (из формулы 7);

R - плановое число дней работы в году.

Величина показателя R в формуле 8 составляет:

для городских, областных больниц - 350-340 дней;

для больниц, расположенных в сельской местности, - 320 дней;

для инфекционных больниц - 310 дней;

для родильных домов - 300 дней.

Представленный порядок расчета нормативной нагрузки на должности врачебного персонала (лечащие врачи) может быть применен и для расчета нормативной нагрузки на должности среднего и младшего медицинского персонала отделений, норматив по которым устанавливается так же, как и для лечащих врачей, в числе коек на одну должность, например, медицинская сестра процедурной, санитарка-буфетчица.

Однако ряд медицинских работников больничных учреждений выполняют круглосуточную работу: медицинские сестры, санитарки отделений, персонал приемного отделения, отделения анестезиологии-реанимации и др. Для определения нормативной нагрузки для этих исполнителей и хронометраж должен проводиться круглосуточно, при этом статистические материалы дифференцируются при обработке на дневное, вечернее и ночное время. Этапность расчетов сохраняется.

На I этапе рассчитываются средневзвешенные затраты рабочего времени на одного пациента в течение суток (Тсут) по формуле:

            tn + tn (m - 2) + tn

    Тсут = ----------------------,                  (9)

                    m

где величины значений - определены не на день, а на сутки.

II этап. Определение нормативной нагрузки на исполнителя, выражаемой в числе пациентов, обслуживаемых в течение суток, проводится по формуле 7 с заменой значений дневного бюджета рабочего времени на суточный и средних затрат на день пребывания - на среднесуточный показатель.

III этап. Расчет числа коек на один круглосуточный пост проводится по формуле 8.

Таким образом, на основе проведения фотохронометражных наблюдений, определяющих затраты медицинского персонала на одного пациента в день или в сутки, по представленной методике можно рассчитать нормативные показатели по труду для любой группы медицинского персонала при лечении пациента с тем или иным заболеванием в больничном учреждении.

Затраты труда врачей амбулаторного приема дифференцируются по материалам хронометража следующим образом:

лечебно-диагностическое посещение в территориальной поликлинике (в том числе первичное и повторное) или на консультативном приеме;

профилактический осмотр (в специально выделенные дни);

посещение на дому. Расчеты нормативных показателей по труду для врачей амбулаторного приема по ведению пациентов с той или иной нозологией также проводятся поэтапно.

I этап. Определение общих затрат рабочего времени врача амбулаторного приема той или иной специальности для ведения пациента с заболеванием А в течение года (Т) осуществляется по формуле:

     T = tперв. + tповт. x nповт. + tпроф. + tн/д x tн/д,     (10)

где

tперв., tповт., tпроф., tн/д - затраты времени врача на первичное (tперв.), повторное (tповт.) посещение в поликлинике, профилактический осмотр (tпроф.), посещение на дому (tн/д) больного с определенным заболеванием;

nповт., nпроф., nн/д - число соответствующих видов посещений одного пациента с определенным заболеванием к данному врачу в течение года.

II этап. Годовой бюджет рабочего времени должности (Б), используемый при нормировании труда медицинского персонала, рассчитывается по формуле:

     Б = m x d - n - z,                            (11)

где

d - число рабочих дней в году (при пятидневной рабочей неделе);

n - число часов уменьшения продолжительности рабочего дня или смены в предпраздничные нерабочие дни (в течение года);

z - число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени.

К трудовому законодательству для той или иной должности устанавливается нормативная продолжительность рабочей недели. В соответствии с разъяснением Минтруда России от 29.12.92 N 5,*(2) утвержденным постановлением Минтруда России от 29.12.1992 N 65,*(3) ежедневная норма рабочего времени исчисляется по расчетному графику пятидневной рабочей недели с двумя выходными днями в субботу и воскресенье.

Длительность рабочего дня определяется путем деления недельной продолжительности рабочего времени на пять дней. В соответствии со ст. 350 ТК РФ установлена сокращенная продолжительность рабочей недели для медицинских работников - не более 39 часов. Для ряда медицинских работников постановлением Правительства РФ от 14.02.03 N 101*(4) в связи с особыми условиями труда установлена сокращенная продолжительность рабочей недели: 36, 33, 30 и 24 ч. В частности, врачам при проведении исключительно амбулаторного приема больных устанавливается 33-часовая рабочая неделя (приложение N 2 к постановлению Правительства РФ от 14.02.2003 N 101).

Число нерабочих праздничных дней определяется ст. 112 ТК РФ. В соответствии с изменениями, внесенными Федеральным законом от 29.12.2004 N 201-ФЗ, нерабочими праздничными днями в Российской Федерации являются:

1, 2, 3, 4 и 5 января - Новогодние каникулы;

7 января - Рождество Христово;

23 февраля - День защитника Отечества;

8 марта - Международный женский день;

1 мая - Праздник Весны и Труда;

9 мая - День Победы;

12 июня - День России;

4 ноября - День Народного единства.

При совпадении выходного и нерабочего праздничного дня выходной день переносится на следующий после праздничного рабочий день. В целях рационального использования работниками выходных и нерабочих дней Правительство РФ вправе переносить выходные на другие дни.

В связи с принятием Трудового кодекса РФ был осуществлен переход на расчет трудового отпуска в календарных днях (ст. 115 ТК РФ), однако продолжительность основного отпуска не изменилась.

Таким образом, годовой бюджет рабочего времени должности врача амбулаторного приема на 2007 г. при 28-дневном (в календарных днях) отпуске и 39-часовой рабочей неделе составляет 1 780,2 час. Или 106 812 мин.

 /- 39                -\

 | --- (249 - 6 - 39) 4|

 \- 5                 -/

III этап. Расчет числа должностей врачей амбулаторного приема (Д) по обслуживанию больного с определенной нозологией проводится по формуле:

            Т

     Д = -------,                                (12)

          Б x к

где

Б - годовой бюджет рабочего времени врача амбулаторного приема (из формулы 11);

к - коэффициент использования рабочего времени врача на основную деятельность;

Т - из формулы 10.

IV этап. Расчет нормативного числа должностей (число должностей на 10 000 населения) врача амбулаторного приема (N) по оказанию медицинской помощи пациентам с той или иной нозологией осуществляется по формуле:

        К x Д

   N = -------,                                   (13)

        1000

где

К - число пациентов с данной нозологией на 1000 населения;

Д - число должностей на 10 000 больных.

Расчет численности должностей (Д) проводится по формуле:

          H : t

     Д = -------,                                 (14)

            Б

где

Н - нормативное число посещений к врачу той или иной специальности.

Определение трудоемкости работ, выполняемых медицинским персоналом
диагностической службы

Широкое внедрение стандартов объема медицинской помощи (протоколов лечения), в которых содержатся рекомендации специалистов по обследованию пациентов, в практику здравоохранения требует их экономического обоснования, т.е. определения материальных, в том числе и трудовых ресурсов для выполнения этих рекомендаций.

Определение трудоемкости работ, выполняемых в соответствии со стандартами медицинским персоналом диагностической службы, осуществляется поэтапно.

I этап. Определение затрат рабочего времени врачей и (или) среднего медицинского персонала на проведение исследований, процедур, манипуляций в отделениях диагностической службы пациентам по поводу того или иного заболевания (Тзаб.) проводится по формуле:

     Тзаб. = Сумма ti x ni,                         (15)

где

ti - нормативные затраты времени на одно исследование процедуру, манипуляцию;

ni - число исследований, процедур, манипуляций, рекомендуемых стандартами (протоколами) лечения.

В настоящее время официально утверждены и используются в практике здравоохранения документы по расчетным нормам времени на исследования, процедуры диагностической службы, утвержденные 15-20 лет назад и, следовательно, ориентированные на имеющуюся на тот период времени технологию проведения исследований.

Изменения в технологиях диагностических исследований, связанные с повышением разрешительной способности аппаратуры и возможностями изучения новых проявлений нозологического процесса, приводят к изменениям в затратах труда персонала на их проведение.

Все это определяет необходимость и актуальность проведения нормативно-исследовательских работ и, в первую очередь, по тем разделам медицины, где происходят существенные изменения в обеспеченности оборудованием, внедряются новые технологии.

Для определения перечня исследований, процедур, манипуляций, нормативные затраты труда на которые необходимо установить в рамках проведения данной нормативно-исследовательской работы, целесообразно изучение следующих вопросов деятельности ЛПУ:

наименование аппаратуры, приобретенной ЛПУ после выхода соответствующего нормативного документа, т.е. по функциональным исследованиям после 1993 г., по ультразвуковым - после 1991 г. и т.д.;

перечень исследований, проводимых на этой аппаратуре;

соответствие норм времени, указанных в официально утвержденных документах, фактическим затратам времени.

II этап. Определение численности персонала для выполнения предусмотренных стандартами (протоколами) лечения назначений.

Число должностей врачей (Дзаб.) для выполнения исследований, процедур, манипуляций по каждому заболеванию рассчитывается по формуле:

                Т

     Дзаб. = -------,                           (16)

              Б x к

где

Т - общие затраты времени на проведение исследований, процедур, манипуляций пациенту с определенным заболеванием;

Б - годовой бюджет рабочего времени должности;

к - коэффициент использования рабочего времени должности на основную деятельность.

Величина коэффициента К зависит от того, какие виды деятельности были включены в расчетные нормы времени при их разработке и формировании и в каком пропорциональном соотношении (табл. 2).

С целью определения численности среднего медицинского персонала диагностической службы необходимо выделить следующие группы:

1. Персонал, для которого установлены нормы времени на отдельные исследования, процедуры, манипуляции;

2. Персонал, для которого такие нормы отсутствуют;

3. Персонал, для которого определен смешанный порядок установления численности должностей.

Расчеты численности должностей первой из указанных групп персонала (лаборанты, фельдшеры-лаборанты, медицинские сестры отделения (кабинета) функциональной диагностики, медицинские сестры по массажу) проводятся так же, как и для врачей диагностической службы.

Численность должностей среднего медицинского персонала (например, должность рентгенолаборанта) рекомендуется определять по коэффициенту соотношения с соответствующим специалистом - врачом.

Это связано с тем, что численность персонала третьей из указанных групп рассчитывается преимущественно по объему работы.

Таким образом, может быть сформулирована иная нормативная база по труду персонала диагностической службы, основанная на рекомендациях стандартов оказания медицинской помощи.

Разработка справочников по нормам времени
на оказание простых и сложных медицинских услуг

Нормы времени на выполнение простых и сложных медицинских услуг разрабатываются в соответствии с Положением о порядке разработки нормативных материалов для нормирования труда; Методическими рекомендациями по разработке нормативных материалов для нормирования труда в непроизводственных отраслях народного хозяйства; Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении, утвержденной заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ 12.06.2004, а также с учетом стандартов медицинской помощи больным по ряду конкретных заболеваний, утвержденных Минздравсоцразвитием России и отдельными регионами.

Таблица 2

Коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала
диагностической службы (по основной деятельности)

Наименование должности	Величина коэффициента
Врач клинической лаборатории диагностики	0,75
Лаборант, фельдшер-лаборант	0,80
Врач-рентгенолог, рентгенолаборант	0,90
Врач-радиолог	1,00
Врач функциональной диагностики, ультразвуковой диагностики, врач-эндоско- пист	0,85
Врач по лечебной физкультуре, по спортивной медицине	0,69
Медицинская сестра по массажу	0,77
Медицинская сестра по физиотерапии	1,12

Под простой медицинской услугой понимается конкретная простая медицинская услуга, имеющая законченное диагностическое или лечебное значение, четкое описание технологии выполнения (при нескольких способах (методик) выполнения услуги).

Под сложной медицинской услугой, выполняемой врачом, понимается услуга, содержащая перечень лечебно-диагностических услуг, формирующих этапы процесса оказания медицинской помощи.

Под сложной медицинской услугой, выполняемой медицинской сестрой, понимается услуга, содержащая перечень медицинских услуг, выполняемых медицинским персоналом, имеющим диплом о среднем образовании, по уходу за пациентами.

В основу норм времени положены результаты исследований, проведенных в учреждениях здравоохранения.

Сбор информации осуществляется методами, изложенными в 1-м этапе.

В ходе исследований собирается и обрабатывается информация для разработки норм времени методом фотохронометражных наблюдений, моментных наблюдений и экспертной оценки.

Нормы времени на выполнение медицинских услуг разрабатываются с учетом ряда факторов:

1) сложность выполнения медицинских услуг (деление на простые и сложные медицинские услуги);

2) специализация медицинских услуг:

простые медицинские услуги; сложные медицинские услуги;

3) организация работ.

Определяется технология выполнения работ.

Проект норм времени предусматривает установление норм времени с учетом технологии работ, разработанной в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи;

4) квалификация специалистов;

Нормы времени разрабатываются отдельно для врачей и медицинских сестер и включают время на отдых и личные потребности (в размере 5%), на подготовку пациентов и оказанию медицинской услуги.

Учет всех перечисленных факторов при разработке норм времени способствует повышению эффективности труда врачей и медицинских сестер, улучшению качества оказания медицинских услуг пациентам. Результаты данных разработок можно применять при установлении норм нагрузки для медицинского персонала в учреждениях здравоохранения.

Ю. Ряхимов,

экономист I категории ФГУП "Научно-исследовательский

институт труда и социального страхования"

"Кадровик. Трудовое право для кадровика", N 7, июль 2008 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Приказ Минздравсоцразвития России от 20.11.2006 N 764.

*(2) Разъяснение Минтруда России от 29.12.1992 N 5 "О некоторых вопросах, возникающих в связи с переносом выходных дней, совпадающих с праздничными днями".

*(3) Постановление Минтруда России от 29.12.1992 N 65 "Об утверждении разъяснения о некоторых вопросах, возникающих в связи с переносом выходных дней, совпадающих с праздничными днями".

*(4) Постановление Правительства РФ от 14.02.2003 N 101 "О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности".