Информационные аспекты оценки и управления качеством медицинской помощи (Г.А. Хай, "Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2008 г.)

Информационные аспекты
оценки и управления качеством медицинской помощи

                                 Санкт-Петербургская медицинская академия

                                    последипломного образования (СПбМАПО)

                                                              03.09.2007.

Я неоднократно обращался к этой теме. Имеется множество публикаций разного объема, сделан ряд сообщений на различных уровнях [3-5]. Тем не менее, совершенно очевидные соображения о том, что надо сделать, почти повсеместно не принимаются во внимание, а подменяются официозной "промежуточной" установкой, которая - в принципе - не может привести к желаемому результату. Причин этому несколько:

- Неуклонное соблюдение медико-экономических стандартов безусловно полезно для множества однородных пациентов и позволяет рассчитывать на повышение уровня средних результатов по этому множеству.

- Так проще для оформления документооборота и для оценки выполняемых процедур всеми контролирующими инстанциями, в том числе и непрофессиональными.

- Предлагаемый мною подход по ряду причин иногда оказывается невыгодным для исполнителей.

По возможности, я постараюсь в рамках данного сообщения остановиться, в основном, на информационном аспекте этого важнейшего дела.

Управление - это целенаправленное воздействие на объект для изменения (сохранения) его структуры и функции (состояния) на основании имеющейся информации путем использования средств управления (С.А. Гаспарян). Практически, правомерно говорить о мере достаточности имеющейся информации для принятия того или иного решения. Естественно, что для выбора клинических решений, необходима именно клиническая информация. Любая другая оказывается излишней. Возможности получения такой информации, в первую очередь, зависят от уровня медицинской помощи. С этих позиций и следует формулировать цели, стратегии и возможные результаты этой работы.

Объектом управления в данной ситуации является качество медицинской помощи. Что такое качество? Качество - это системный объект, это взаимосвязанная совокупность свойств, отличающаяся от простой суммы составляющих его элементов. Это то, чего не было раньше. В то же время, свойства проявляются только через взаимодействие, через взаимоотношения с окружающей средой. Такими взаимосвязанными системными свойствами являются: доступность, объем, процесс и результат. Ни одно из этих свойств по-отдельности не определяет качества медицинской помощи. Существующая сегодня общепринятая официальная установка оценивать качество медицинской помощи только по выполнению нормативных медико-технологических и медико-экономических стандартов, по соблюдению - безусловно полезных - протоколов процедур при тех или иных нозологоческих формах, является, по сути своей, неполноценной. Она относится только к процессу, как к одной из составляющих интегративного системного понимания качества.

Следует добавить, что система оказания медицинской помощи населению является социальной функцией государства, поэтому рассматривать различные ее аспекты следует только в этом контексте.

Для того, чтобы информационная составляющая управления качеством медицинской помощи была наиболее прозрачной, остановлюсь на информационном обеспечении перечисленных свойств по-отдельности.

Доступность. К сожалению, все возможные виды медицинской помощи, - в том числе высокотехнологичной, - для большей части населения практически недоступны. По ряду причин, на которых в рамках этой статьи я останавливаться не буду. Одной из них является дороговизна. Делается многое, чтобы устранить этот недостаток, в том числе, сформулирован минимально необходимый обязательный перечень практически доступных видов медицинской помощи.

Задачей информационного обеспечения этой составляющей является внятная, сплошная, недвусмысленная, четкая, постоянная информированность об этом перечне и его изменениях всех лечебных учреждений, всех медицинских работников и всех граждан. Используя все средства, - от СМИ до информационных систем специального назначения. В каждый момент возникновения индивидуальной потребности в медицинской помощи каждый участник этого процесса должен четко знать этот перечень. Прямая обязанность обеспечить такую информированность ложится на органы здравоохранения всех уровней.

Объем. Правомерно говорить о принципиально возможном объеме и доступном объеме. Это связано с уровнем медицинских технологий, материально-техническим, кадровым обеспечением и опытом ЛПУ. Практически, в системе здравоохранения существует отработанная жесткая классификация уровней медицинской помощи, каждому из которых ставится в соответствие обязательный перечень ее видов при тех или иных классах заболеваний и нозологических формах. Это известные уровни - доврачебный, первичный врачебный неспециализированный и специализированный - и соответствующие им ЛПУ. Я не останавливаюсь на дифференцированной оценке специализированной помощи, которая имеет свой достаточно широкий диапазон.

Все, сказанное об информационном обеспечении доступности медицинской помощи, непосредственно и однозначно связано с доступностью регламентированного обязательного ее объема на каждом ее этапе и с информированием об этом всех перечисленных выше участников данного процесса.

Процесс. Не слишком давно основными критериями качества медицинской помощи в отечественном здравоохранении служили такие объемные "валовые" показатели, как число посещений в поликлинике, выполнение плана работы койки, оборот койки в стационаре и им подобные. Прошло немало времени и было потрачено много усилий для того, чтобы понять и признаться, что эти показатели - по сути дела - характеризуют только лишь усредненную доступность медицинской помощи для населения, не раскрывая ее содержательного характера. Тогда, взяв за основу зарубежные клинико-статистические группы заболеваний и травм, было положено начало разработке отечественных медико-экономических стандартов (МЭС) диагностики и лечения практически всех нозологических форм, включенных в МКБ. Этот чрезвычайно трудоемкий процесс еще не завершен, но уже сегодня создается стандартная официально рекомендованная номенклатура таких процедур и соответствующие ей протоколы ведения больных. Сегодня соблюдение этих нормативных стандартов является обязательным условием финансирования ряда стационаров, что безусловно хорошо [1], и универсальным, - а фактически и единственным, - показателем оценки качества медицинской помощи, что безусловно плохо. Поясню эти утверждения:

- Бесспорно, что переход от от "валовых" показателей оценки качества медицинской помощи к МЭСам является полезным и прогрессивным шагом в совершенствовании самой помощи различным категориям больных, обеспечении должного научно обоснованного ее объема, упрощении методики достоверного контроля за ее выполнением и улучшении системы справедливого дифференцированного финансирования работы ЛПУ с разными группами пациентов, фактические затраты на ведение которых существенно различны.

- Массовое введение в практику данного подхода позволяет рассчитывать на вероятностное повышение средних результатов диагностики и лечения множества относительно однородных пациентов. Справедливости ради следует заметить, что любая априорная оценка ожидаемых результатов в клинической медицине, - за некоторым исключением, - носит вероятностный характер.

- В то же время, не следует закрывать глаза на то кардинальное обстоятельство, что само по себе выполнение МЭСов является всего лишь процессом работы с больными и в должной мере не может служить достаточным основанием для управления качеством медицинской помощи. Любое управление является циклическим процессом, включающим в себя наличие такого обязательного звена, как обратная связь. Обратная связь - это информация о результатах управляющего воздействия, о результатах процесса управления, о правильности выбора стратегий управления Лицом, Принимающим Решение (ЛПР). В каждом конкретном случае в роли ЛПР выступает медицинский работник, а в качестве непосредственного объекта управления - его пациент.

- Отсюда следует совершенно очевидный факт: невозможно оценивать качество выбранной стратегии, ориентируясь только на ее наименование, и не имея информации о полученных результатах ее применения. Иными словами, невозможно эффективно управлять качеством медицинской помощи, избрав единственным критерием ее процесс (соблюдение МЭСов), без учета полученных результатов в каждом конкретном наблюдении.

Конечно же, эти результаты хорошо известны. И конечно же, они служат предметом анализа и обсуждения. Однако, они до сих пор не явились обязательной составляющей в системе всестороннего и действенного управления качеством медицинской помощи.

[Позволю себе некорректную аналогию. Как, по каким характеристикам, следует оценивать качество стрельбы, если достоверно известно, что стрелок использовал стандартные патроны, прицеливался по всем научно рекомендованным правилам, задерживал дыхание и плавно нажимал на спусковой крючок, но в цель почему-то так и не попадал?].

Информационное обеспечение выполнения МЭСов разработано достаточно полно и включено практически во все современные информационные системы ЛПУ.

Результат. Под результатом следует понимать меру достижения цели управления. Управление, ведь, - целенаправленное воздействие. Эта мера может иметь как числовую, так и лингвистическую, вербальную форму. Здесь важен именно порядок предпочтений тех или иных результатов, возможность их объективного сравнения. Результаты оказания медицинской помощи населению многогранны. Их следует разделить на индивидуальные, оцениваемые конкретными показателями, и массовые, поскольку сама медицинская помощь является постоянно действующей непрерывной системой мероприятий. Если индивидуальные результаты всегда конкретны, то массовые представлены в обобщенной форме в виде численных статистических характеристик, абстрагированных от непосредственных источников информации. Простейшая системная иерархия результатов медицинской помощи населению может быть классифицирована следующим образом:

- Клинические

- Медико-социальные

- Демографические

- Биолого-социальные

- Экологические

Надо заметить, что все эти виды результатов взаимосвязаны и - в известной мере - взаимообусловлены [2], но для аналитических целей их удобно рассматривать именно так. В рамках данного сообщения я остановлюсь только на клинических результатах. Их традиционная классификация (непосредственные, ближайшие и отдаленные) в значительной мере условна и формализована, однако так принято и удобно, тем более, что здесь представлена временная последовательность данных событий. Рассмотрение этих видов результатов по-отдельности ничего не меняет в методике их оценки.

Выше было сказано, что результат следует оценивать как меру достижения цели. Следовательно, любая цель (или цели) работы с каждым пациентом должны быть четко сформулированы. При множестве целей возникает многокритериальность в оценке результатов. В таких случаях следует также сформулировать их соотношения предпочтительности или равноценности. Иногда эти цели оказываются несовместными. Практически, необходимо выделить наиболее предпочтительную - главную цель и оценивать результаты, как меру ее достижения.

Обычно, цель работы с каждым пациентом формулируется каждым врачом мысленно после установления диагноза, оценки общего состояния больного и предполагаемых путей и темпов развития заболевания. При этом безусловно учитываются реальные возможности данного врача в данном лечебном учреждении, либо на ином уровне оказания медицинской помощи. Однако, если и диагноз, и план лечения, и показания к тем или иным его видам, и иногда прогноз записываются в историю болезни, то письменная формулировка цели является до сих пор редкостью. Она, как правило, лишь подразумевается. Формулировка же целей чисто диагностических мероприятий, исключая показания к некоторым сложным, либо агрессивным исследованиям, обычно, не делается. Такова сложившаяся традиция. Между тем, это является необходимым условием последующей оценки результатов. Следует заметить, что в процессе работы с больным представление о нем, как и предварительный диагноз, могут меняться. Соответственно, может изменяться и формулировка цели, что также должно быть четко сформулировано и и зафиксировано в медицинских документах, в том числе и в электронной истории болезни, где для этого следует предусмотреть соответствующее специальное стандартное место. В качестве примера, привожу лишь некоторые наиболее частые формулировки целей в общем виде, безотносительно к классам заболеваний, нозологическим формам и врачебным специальностям:

- Сохранение жизни (предотвращение угрозы летального исхода)

- Сохранение органа

- Сохранение (восстановление, улучшение) функции органа (системы органов)

- Купирование болевого синдрома

- Полное излечение

- Улучшение течения заболевания

- Достижение ремиссии заболевания

- Предупреждение рецидива заболевания

- Устранение различных видов угрозы заболевания

- Клиническая, медико-социальная, трудовая реабилитация

- Замещение органов и тканей, протезирование

- Устранение морального ущерба от заболевания, в т.ч. косметических дефектов

- Паллиативное лечение, в т.ч. хирургическое

- Родоразрешение, в т.ч. живым плодом

Этот список можно легко продолжить и детализировать. Важно, чтобы формулировки целей были предельно конкретными, а при их множественности -выделены главные и равноценные цели. Безусловно предпочтительной целью во всех случаях является сохранение жизни, продление жизни, повышение качества жизни.

Не менее важной проблемой в части случаев является клиническая (биологическая) и медико-социальная цена, которую больному придется заплатить за достижение главной цели.

Например, ампутация конечности или утрата иного органа с последующей инвалидизацией - за сохранение или продление жизни при угрожающих ей заболеваниях, либо травмах. Это вынужденный ущерб и данная проблема выходит за чисто клинические рамки, относясь также к области медицинской деонтологии и медико-социальной сфере. Она должна учитываться при оценке результатов, однако в рамках данной статьи, для случаев, имеющих неизбежный характер, я на этом отдельно останавливаться не стану.

Говоря об оценке результатов в соответствии с поставленной целью, следует иметь в виду то обстоятельство, что практические возможности достижения этих целей различны:

- Цель безусловно достижима. Положительный результат закономерен, негативный результат является ущербом.

- Цель достижима с некоторой вероятностью. Положительный и негативный результаты случайны.

- Цель практически недостижима. Положительный результат случаен, негативный закономерен.

Данные качественные формулировки необходимы для понимания и содержательной оценки ситуации, однако для формальной оценки результатов целесообразно использовать более конкретный подход.

- Цель достигнута полностью. Результат = 1

- Цель достигнута частично. Результат = положительной дроби (0,1) - в интервале между 0 и 1, исключая 0 и 1

- Цель не достигнута. Результат = 0

- Нанесен частичный ущерб (ухудшение, которого не должно было быть). Результат = отрицательной дроби (0, -1)

- Нанесен полный ущерб (катастрофа). Результат = -1

Следует заметить, что характер ущерба должен соотноситься с содержанием ситуации и мерой угрозы, которую несет в себе заболевание или травма здоровью или жизни пациента. Полный ущерб выходит за рамки такой угрозы.

Например:

- Летальный исход при отсутствии прямой угрозы для жизни.

- Ампутация конечности при лечении тугоподвижности сустава.

В теории принятия решений широко используется понятие полезности, как численной меры предпочтительности полученного результата для ЛПР. Данный подход является оптимальным для оценки клинических результатов. При оценке полезности (U) результатов клинической деятельности очень важно, чтобы порядок предпочтений врача и больного содержательно совпадали. Для исчисления полезности учитываются значения положительных результатов (p), неизбежных потерь (n) и неоправданных потерь (q). Значение n = 0.

U = p - q

В контексте сказанного выше, неизбежные потери относятся к области недостижимых результатов. Недостижимых - соответственно сегодняшнему научному уровню, а также практически недостижимых в данных условиях и в данном ЛПУ. Неоправданные потери представляют собой ущерб, которого можно было избежать. Данный подход достаточно универсален как для оценки результатов лечебной работы, так и для сугубо диагностических мероприятий. Например, подтвержденное диагностическое заключение оценивается как p, ошибочное - как q, а неопределенное заключение, либо отказ от дачи заключения - как 0.

Просуммировав индивидуальные полезности результатов по каждому клиническому или диагностическому наблюдению и разделив их на общее число наблюдений за какой-либо период, получим средние значения полезности, оценивающие деятельность каждого врача, либо отделения, либо распределенные по нозологическим формам, по классам заболеваний, по видам лечения, способам и объему оперативных вмешательств и т.п. Это достаточно объективные показатели, практически исключающие неоправданный субъективизм в оценке многогранной деятельности врачебного персонала и ЛПУ любого уровня. Для этого результаты в виде показателей полезности должны быть записаны в каждой истории болезни.

Упрощенный (примитивный) вариант формализации качественной оценки результатов, безотносительно поставленной цели, может быть представлен следующим образом:

     Хороший результат   + 1,0

     Удовлетворительный  + 0,5

     Без изменений         0,0

     Ухудшение           - 0,5

     Очень плохо         - 1,0

В информационные системы ЛПУ должны быть включены специальные разделы оценки результатов диагностической и лечебной работы по приведенной выше полной методике с должной формализацией и возможностью алгоритмического автоматизированного их обобщения в различных тематических сочетаниях. Основанием для ввода информации в систему должна стать история болезни.

Таким образом, только совокупность системных свойств (доступность, объем, процесс и результат), рассматриваемых в качестве взаимосвязанных элементов, могут характеризовать такой системный объект более высокого иерархического уровня, как качество медицинской помощи.

Управление качеством медицинской помощи. Общеизвестными и эффективными рычагами управления деятельностью в любой сфере являются "кнут" и "пряник" - поощрение и наказание. Социологи считают "пряник" более эффективным, чем "кнут", и добавляют к этому такие меры воздействия, как разъяснение, апелляцию к сознательности исполнителей и некоторые другие, трудноформализуемые.

Для построения четко работающей системы управления любыми видами деятельности наиболее целесообразно использовать показатель ее эффективности. Управление качеством медицинской помощи не является исключением.

Эффективность = Результат : Затраты

Под затратами следует понимать израсходованные для достижения желаемых результатов ресурсы - кадровые, финансовые, материально-технические. С.А. Гаспарян предложил учитывать также и качество этих ресурсов, имеющихся в распоряжении ЛПР, обозначая его коэффициентом k = (1, -> 0), где 1 - максимально возможное качество в данное время. Понятно, что качество ресурсов прямо влияет на принципиально достижимые результаты, поэтому данную формулу следует записать так:

Эффективность = Результат : (Затраты х k)

Ниже приводится простейшая схема использования этих рычагов для стимулирования высокоэффективной деятельности исполнителей.

                                                              Затраты

                                /------------------------------------------------------------------\

                                |        max.        |         norm.         |         min.        |

                                |--------------------+-----------------------+---------------------|

                      max.      |         +          |          ++           |         +++         |

                                |--------------------+-----------------------+---------------------|

    Результаты        norm.     |         ?          |           Х           |          ++         |

                                |--------------------+-----------------------+---------------------|

                      min.      |         ?          |           ?           |          --         |

                                \------------------------------------------------------------------/

За достижение нормативных результатов при нормативных затратах исполнителю выплачивается заработная плата (Х). За сверхнормативные результаты в любом случае необходимо поощрение, лучше в денежной или иной материальной форме. Размеры этого поощрения [число "пряников" (+)] обратно пропорционально размерам затрат, в частности, стоимости израсходованных медикаментов, материалов, методов и т.п. За достижение нормативных результатов при минимуме затрат исполнители также подлежат поощрению. Минимальные (ниже нормативных) результаты при минимальных затратах свидетельствуют о неоправданной экономии имеющихся ресурсов. За это полагаются санкции ["кнут" (--)], в т.ч. и в материальной форме. Что же касается сочетаний результатов и затрат, отмеченных в таблице знаком "?", то они подлежат анализу и возможному пересмотру нормативов.

Понятно, что такая таблица может быть детализирована, а градации результатов и затрат более дифференцированы.

Включение в информационную систему ЛПУ такой таблицы, где необходимые исходные данные будут вводиться алгоритмическими средствами на основании историй болезни, упорядочит и улучшит систему управления качеством медицинской помощи.

Резюме. Оценка и управление качеством медицинской помощи не может базироваться только на соблюдении МЭСов. Качество - системный объект, складывающийся из взаимосвязанных свойств, где учет процесса оказания помощи является важным, но не единственным его элементом. Все аспекты этой сложной, многокомпонентной и взаимосвязанной деятельности должны строиться на базе классических положений кибернетики. Важнейшую роль в этом играют информационные процессы, включающие не только прямые, но и обратные связи. Использование данных положений в информационных системах ЛПУ сегодня становится практически необходимым.

Литература

1. Багненко С.Ф. Каждому по труду // Санкт-Петербургские ведомости, 13.08.2007, N 148 (3940), с. 1-2.

2. Капра Ф. Скрытые связи / пер. с англ. - М.: ООО Издат. дом "София", 2004. - 336 с.

3. Хай Г.А. Проблемы управления качеством медицинской помощи // Информационные технологии в здравоохранении - 2002, N 3-4, - с. 26-29

4. Хай Г.А. Оценка качества скорой медицинской помощи // Скорая медицинская помощь - 2002, N 3, - с. 30-35

5. Хай Г.А. Логика диагностики и принятия решений в клинической медицине - СПб.: "Политехника", 2004. - 132 с.

Г.А. Хай,

докт. мед. наук, профессор каф. информатики и

управления в медицинских системах, акад. Международн.

академии информатизации, лауреат Международн.

премии по информациологии им. акад. И.И. Юзвишина

"Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2008 г.