Определение момента смерти в случаях предполагаемого изъятия органов и тканей для их трансплантации (Н.А. Колчина, "Журнал российского права", N 11, ноябрь 2008 г.)

Определение момента смерти в случаях предполагаемого
изъятия органов и тканей для их трансплантации

Сложность решения вопросов об изъятии органов и (или) тканей у живого человека заставила ученых обратиться к другой возможности - использованию в целях трансплантации органов и (или) тканей у трупа. Но в этих случаях возникают определенные морально-этические и правовые вопросы - и они представляются достаточно сложными. Юридической проблемой трансплантологии является определение момента смерти, в который возникает право на изъятие органов и (или) тканей для их трансплантации. С биологической точки зрения смерть человека - это прекращение жизнедеятельности организма и вследствие этого - гибель индивидуума как обособленной живой системы, сопровождающаяся разложением белков и других полимеров, являющихся основным материальным субстратом жизни. С правовой точки зрения смерть гражданина - это событие, влияющее на возникновение, изменение и прекращение прав и обязанностей, относящееся к числу актов гражданского состояния и в соответствии с законодательством подлежащее государственной регистрации*(1). С точки зрения трансплантологии смерть - это факт, установленный строго в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утверждена приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460), дающий право изъять органный трансплантат для его последующей пересадки другому человеку.

Перед хирургом встает дилемма: с одной стороны, обеспечение жизнеспособности органа и тем самым уменьшение риска его отторжения в организме другого человека, а с другой стороны, недопустимость изъятия органа даже у тяжелобольного или перенесшего травму, но еще живого человека, у которого не угасли функции сердца, легких, мозга и имеется хотя бы и потенциальная надежда на оживление. Поздняя, через 30-40 минут, регистрация смерти способствует тому, что развитие в организме человека аутолитических и гипоксических процессов делают органы и ткани человека непригодными для пересадки, а усилия врачей спасти жизнь другого человека напрасными. Определение момента смерти человека и начала изъятия органов и тканей из организма для их транс плантации регулируется Законом РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (далее - Закон РФ N 4180-I), Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I (далее - Основы законодательства РФ) Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утверждена приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460), Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утверждена приказом Минздрава России от 4 марта 2003 г. N 73), частично Инструкцией о порядке изъятия органов человека у доноров-трупов (утверждена приказом Минздрава России от 10 августа 1993 г. N 189) "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации").

Среди принципов правового регулирования определения момента смерти можно выделить следующие:

констатация смерти человека устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Донором для изъятия органного трансплантата в целях клинической трансплантации может быть только лицо, смерть которого установлена строго в соответствии с указанной Инструкцией;

определение на законодательном уровне критериев момента смерти человека, исходя из признаков агонии, клинической смерти, смерти мозга, биологической смерти, всех признаков посмертных изменений;

установление диагноза смерти мозга консилиумом врачей учреждения здравоохранения, в котором находится больной, в составе реаниматолога-анестезиолога и невролога, а также специалистов, владеющих дополнительными методами исследований и приглашаемых из других учреждений на консультативной основе;

наличие заключения о смерти на основании констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерти мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Минздравом России;

соответствие специалистов, осуществляющих постановку диагноза смерти мозга, определенным квалификационным требованиям: опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет - для реаниматолога-анестезиолога, стаж работы по специальности не менее пяти лет - для невролога, опыт работы по специальности не менее пяти лет - для специалистов, владеющих дополнительными методам исследований;

назначение состава комиссии врачей и утверждение протокола установления смерти мозга осуществляются заведующим реанимационным отделением, в котором находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения здравоохранения;

изолированность коллектива специалистов, осуществляющих лечение предполагаемого донора и устанавливающих его смерть, от трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею, в целях пресечения любых попыток заинтересованности в исходе операции;

фиксирование результатов медицинского наблюдения в протоколе установления смерти мозга с обязательным указанием данных исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, даты, часа регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека;

установление ответственности за надлежащую постановку диагноза смерти человека для врачей лечебно-профилактического учреждения, в котором умер больной.

Действия врача, не производящего реанимацию донора, внешне схожи на неоказанием помощи больному. Однако состав данного преступления неприемлем в этом случае. Благодаря достижениям в области реаниматологии и анестезиологии жизненные процессы в организме можно поддержать довольно длительное время. Но реанимация не может существовать ради реанимации, и правомерность ее прекращения при пересадке органов человека связана с вопросом жизнеспособности донора до изъятия у него органа.

Некоторые вопросы были разрешены с принятием Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, другие - остались неразрешенными. Крайне важно определить критерии проведения реанимации, лиц (отдельное лицо или консилиум), компетентных решать эти вопросы, в том числе о прекращении реанимации. Кроме того, согласно указанной Инструкции диагноз "смерть мозга" устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. В пункте 2 Инструкции о порядке изъятия органов человека у доноров-трупов также утверждается, что основным требованием к учреждениям здравоохранения, в которых возможно осуществление изъятия органов человека, является наличие условий для констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Но до настоящего момента перечень учреждений здравоохранения, имеющих условия для установления диагноза смерти мозга, не утвержден.

Констатация смерти человека происходит в случае биологической смерти или смерти мозга. В соответствии с п. 1 Инструкции по определению критериев и порядка определения смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, носящими постоянный, необратимый трупный характер, а в соответствии с п. 2 данной Инструкции посмертные изменения имеют функциональные признаки (отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей), инструментальные признаки (воздействие на головной мозг, кровеносную и лимфатическую системы), биологические признаки (максимальное расширение зрачков, бледность и (или) цианоз, и (или) мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела), трупные изменения (ранние и поздние признаки).

В пункте 1 Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга определено, что смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. И в указанной Инструкции детально определены такие важные для констатации смерти мозга параметры, как условия для установления диагноза смерти мозга, комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, дополнительные (подтверждающие) тесты к данному комплексу, продолжительность наблюдения. Реанимационные мероприятия прекращаются, как установлено п. 4 Инструкции по определению критериев и порядка определения смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни, или неэффективности мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут, реанимационные мероприятия не проводятся при наличии признаков биологической смерти, при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий несовместимой с жизнью острой травмы.

Основные правовые проблемы, которые необходимо решить, касаются уголовно-правовых аспектов трансплантологии: правомерности пересадки органов, возможности изъятия органа у донора, значения согласия донора и реципиента при производстве такого вмешательства, определения момента, когда можно изымать органы и ткани у доноров-трупов, определение противопоказаний для операций по пересадки каждого вида органов, юридической квалификации возможных злоупотреблений своими должностными полномочиями со стороны медицинских работников.

Примером наличия спорных ситуаций в области трансплантологии стало уголовное дело, возбужденное 11 апреля 2003 г. правоохранительными органами против врачей Московского координационного центра органного донорства П. Пятничука и Б. Шагдуровой, врачей Московской городской клинической больницы N 20 И. Лирцман и Л. Правденко по факту изъятия органов у гражданина А. Орехова, смерть которого не была констатирована. Врач И. Лирцман наряду с этим обвинялась в совершении преступления, предусмотренного ст. 285 ч. 3 УК РФ. По версии следствия, она, будучи заместителем главного врача по анестезиологии и реанимации Московской городской клинической больницы N 20, злоупотребила своими должностными полномочиями и позволила перевести в трансплантационный центр еще живого человека. В силу ст. 9 Закона РФ N 4180-I трансплантологи могли начать операцию по изъятию органов А. Орехова для их трансплантации другому лицу, если имелись бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов, а именно после составления протокола установления смерти мозга, подписанного всеми врачами, входившими в состав консилиума, и акта об изъятии органов у донора-трупа для трансплантации. Первый документ у врачей отсутствовал, в чистых бланках акта об изъятии органов у донора-трупа были проставлены подписи судебно-медицинского эксперта. Следствием на месте происшествия были изъяты пустые ампулы и флаконы из-под листенона, ардуана, расслабляющих дыхательную мускулатуру, а также из-под пентамина, используемого для стойкого падения артериального давления. Однако одним из клинических критериев (наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга) в соответствии с п. 2 Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга является отсутствие воздействия лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную и мышечную системы. При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

Утверждения следователей о наличии признаков жизни у А. Орехова врачи полностью опровергают, ссылаясь на сохранение в тканях мертвого тела некоторых физиологических процессов, который в течение относительно небольшого промежутка времени после смерти сохраняются в трупе, например, продолжается рост волос и ногтей, сохраняется жизнеспособность некоторых тканей и органов, клеток крови и костного мозга, активность сперматозоидов.

Феномен сохранения тканями некоторых физиологических свойств является одной из предпосылок для посмертной заготовки крови, роговиц, кожи, костей, отдельных внутренних органов в целях их последующей трансплантации живому человеку. Физиологические реакции тканей мертвого тела имеют вполне естественную склонность к последовательному угасанию, что позволяет использовать эти реакции в судебно-медицинских целях для определения давности смерти. Например, в течение первых полутора суток зрачки сохраняют способность сужаться после введения в последнюю камеру глаза однопроцентного раствора пилокарпина и расширяться после введения атропина. При резком ударе по двуглавой мышце плеча узким твердым предметом на плече появляется опухоль, отражающая сохраняющуюся способность мышцы реагировать на механическое раздражение. В течение первых 6-12 часов сохраняется реакция мышцы на действие электрического тока, в течение 30 часов - способность потовых желез реагировать на химическое воздействие. Некоторые клетки крови (лимфоциты) сохраняют способность к воспроизводству в ответ на раздражение в течение суток*(2).

По словам М. Мининой, руководителя Московского координационного центра органного донорства, пентамин снимает спазм сосудистого русла, сохраняя при этом жизнеспособность органа, чтобы трансплантат мог нормально функционировать в другом организме*(3).

Если обвинение по данному делу исходило из того, что больного можно было спасти, но врачи не стали делать это, поставив себе цель изъятия органа, то защита настаивала, что пациент был заведомо не спасаем и его не спасли, потому как нанесенные ему травмы были несовместимы с жизнью. Ситуация была разрешена судом, куда было направлено дело для рассмотрения.

Суд признал, что в действиях врачей нет состава преступления. Между тем судом не был оставлен без внимания тот факт, что с бригадой трансплантологов не было судмедэксперта, и врачи привезли с собой чистый бланк констатации биологической смерти, на котором стояла подпись эксперта. Однако отсутствие эксперта не могло повлиять на выводы суда о невиновности подсудимых, поскольку своими действиями врачи не создали опасности для жизни А. Орехова. Суд счел несостоятельными доводы следствия о том, что еще живому человеку вводили препараты для наркоза, поскольку медицинского запрета на их применение не существует, и сослался при этом на данные судебно-медицинской экспертизы, в результате которой в крови не были обнаружены упомянутые лекарственные средства. А. Орехов трижды переживал состояние клинической смерти, и каждый раз врачи возвращали его к жизни. И только тогда, когда он умер, трансплантологи, выждав положенные полчаса, стали готовиться к изъятию органов для трансплантации.

Дважды Судебная коллегия по уголовным делам ВС РФ отменяла оправдательный приговор, направляя дело на новое судебное рассмотрение. Президиум ВС РФ 11 октября 2006 г. отменил определение Судебной коллегии по уголовным делам ВС РФ от 29 марта 2006 г. в отношении врачей и передал уголовное дело на новое кассационное рассмотрение. Кассационным определением ВС РФ от 21 декабря 2006 г. оправдательный приговор Московского городского суда был оставлен без изменения, кассационные представления государственных обвинителей - без удовлетворения.

Оправдательный приговор Московского городского суда от 1 марта 2005 г. был отменен ВС РФ, и "дело врачей" было направлено на новое рассмотрение. В начале ноября 2005 г. Московский городской суд во второй раз оправдал врачей Московского координационного центра донорских органов и Московской городской клинической больницы N 20 г. Москвы.

Все эти проблемы необходимо разрешить, поскольку трансплантация органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и зачастую самым эффективным методом лечения. Данные аспекты требуют дальнейшей разработки и нормативно-правового закрепления в ведомственных актах в силу того, что Закон РФ N 4180-I предлагает решать их лишь на основании общих положений об определении момента изъятия органов для трансплантации. Так, например, в абз. 2 ст. 9 указанного Закона определено, что заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга, установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Минздравом РФ. Основы законодательства РФ также только указывают, что констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером), а критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются в соответствии со ст. 46 Основ законодательства РФ N 5487-1 федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, по согласованию с Минюстом России.

Одним из аргументов обвинения врачей Московской городской клинической больницы N 20 стал тот факт, что врачом-реаниматологом не была оформлена медицинская карта, в ней не зафиксировано время смерти пациента. У врача-реаниматолога в подобных ситуациях физически нет возможности одновременно спасать больного и вести записи в медицинской карте. Возможно, в этой ситуации помогла бы синхронная аудиозапись того, что происходит в реанимационном отделении, наподобие "черного ящика", фиксирующего ход полета, команды и переговоры экипажа воздушного судна. Это позволит посекундно отслеживать работу реаниматологов, исключить случаи обвинения врачей в том, что реанимационные мероприятия не проводятся должным образом, действия врачей имеют своей целью незаконное изъятие органов и (или) тканей для трансплантации.

На международном конгрессе по этике трансплантации органов в г. Мюнхене врачами из Великобритании был предложен такой кардинальный способ решения проблемы дефицита донорских органов, как пересмотр времени констатации смерти. Врачи считают, что если временем смерти считать остановку сердца, а не смерть мозга, то количество донорских органов может увеличиться на 10-15 процентов*(4).

В XXI веке общество перешло на более высокий уровень понимания проблем трансплантологии, и вопросы о нравственном праве врача на пересадку органов и тканей от человека к человеку не возникают. С помощью трансплантации органов и тканей врачам удалось спасти ни одну жизнь. Переход трансплантации от этапа теоретических и экспериментальных исследований в область практического применения повлек за собой необходимость разрешения ряда других сложных вопросов о пределах этого права, о предупреждении возможных злоупотреблений со стороны врачей, об определении момента изъятия органа для трансплантации. Решение этих вопросов актуально в той же мере, как и решение проблем медицинского характера.

Н.А. Колчина,

помощник судьи Астраханской областного суда

"Журнал российского права", N 11, ноябрь 2008 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) См.: ст. 47 ГК РФ.

*(2) Физиологические реакции в тканях мертвого тела // Медицинский вестник. 2001. N 7.

*(3) Костанов Ю. Таков порядок // Известия. 2004. N 146.

*(4) Мюнхенское соглашение // Медицинская газета. 2003. N 8.