Проект Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об утверждении формы заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц, заявления о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования, заявления о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования, заявления о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе, запроса на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования, форму выписки из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования" (подготовлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 28.11.2022)

Проект Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об утверждении формы заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц, заявления о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования, заявления о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования, заявления о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе, запроса на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования, форму выписки из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования"
(подготовлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 28.11.2022 г.)

Досье на проект

Пояснительная записка

В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075) приказываю:

Утвердить:

форму заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц согласно приложению N 1;

форму заявления о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования согласно приложению N 2;

форму заявления о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования согласно приложению N 3;

форму заявления о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе согласно приложению N 4;

форму запроса на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования согласно приложению N 5;

форму выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования согласно приложению N 6.

Председатель

И.В. Баланин

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от "___" ____________ 20__ г. N _____

Заявление
о включении в единый регистр застрахованных лиц

См. форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от "___" ____________ 20__ г. N _____

Заявление
о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования

См. форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от "___" ____________ 20__ г. N _____

Заявление
о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования

См. форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от "___" ____________ 20__ г. N _____

Заявление
о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе

См. форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от "___" ____________ 20__ г. N _____

Запрос
на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования

См. форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от "___" ____________ 20__ г. N _____

Выписка
из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования

См. форму в редакторе MS-Word