Приложение. Заявление на выдачу свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории г. Москвы

Приложение
к Регламенту подготовки
в режиме "одного окна" свидетельства
о регистрации специалиста в области
ветеринарии, занимающегося
предпринимательской деятельностью
на территории города Москвы

                                  Председателю    Комитета    ветеринарии

                                  города Москвы _________________________

                                  ул. Донская, 37, кор. 3, Москва, 115419

                                  от ___________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                  Тел/факс ______________________________

                                  Е-mail ________________________________

                                  Паспорт серия ________ N ______________

                                  Кем выдан _____________________________

                                  Дата выдачи ____ ______________ ____ г.

                                  Адрес постоянной регистрации __________

                                  _______________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Российской  Федерации  от  14  мая  1993 г.

N 4979-1 "О  ветеринарии",  постановлением  Правительства  Москвы  от  17

октября 2006 г. N 807-ПП "О Порядке регистрации  специалистов  в  области

ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью на территории

города Москвы, и осуществлении контроля за их  деятельностью"  прошу  Вас

зарегистрировать меня ___________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

в   качестве   специалиста   в   области    ветеринарии,    занимающегося

предпринимательской деятельностью на территории города Москвы по оказанию

следующих видов ветеринарных услуг ______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указываются виды ветеринарных услуг)

Стаж работы по специальности _______________________________.

                                     (лет, месяцев)

     Достоверность представленных для регистрации документов подтверждаю.

     К заявлению прилагаются:

     1. Копия диплома о высшем (среднем) специальном  образовании,  серия

____  N  _________,  выдан  ____________________________________________,

дата выдачи ___________________.

     2. Копия свидетельства  о  государственной  регистрации  физического

лица в качестве индивидуального предпринимателя N ______________________,

выдано ______________________________, дата выдачи ________________.

     3. Фотография на бланк свидетельства (3х4) - 1 шт.

                          _______________________________________________

                                  (ФИО специалиста, дата, подпись)