Приложение 2. Заявление о выдаче санаторно-курортной путевки

Приложение 2
к Положению о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
в соответствии с Законом города Москвы
от 3 ноября 2004 г. N 70
"О мерах социальной поддержки
отдельных категорий жителей
города Москвы"

                                           В Управление социальной защиты

                                           населения района _____________

                                           города Москвы

                                           от ___________________________

                                                       (фамилия)

                                           ______________________________

                                                   (имя, отчество)

                                           проживающего по адресу: ______

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                                           ______________________________

                                            (указать льготную категорию)

                            Заявление

     Прошу выдать мне путевку N _____________________________ в санаторий

_________________________________________________________________________

сроком заезда с ___________________________ по __________________________

     Согласно трудовой книжке не работаю с ______________________________

(приказ N ____________________ от _____________________________________).

"__" _____________ 2___ г.                         ______________________

                                                      (личная подпись)

_________________________________________________________________________

     О     необходимости     оформления     санаторно-курортной     карты

предупрежден(а).

     Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной  путевке  двух  лиц,

передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

     Я извещен(а) о необходимости возврата обратного талона к  путевке  с

отметкой о пребывании в санатории  в  месячный  срок  после  прибытия  из

санатория.

     Бесплатно получил путевку N ____________________________ в санаторий

_________________________________________________________________________

__________________________                         ______________________

          (дата)                                      (личная подпись)

     Отметки РУСЗН  о  выдаче  путевки  на  оборотной  стороне  заявления

(заполняется сотрудниками РУСЗН)

     Льготная категория заявителя _______________________________________

     При получении путевки представлены следующие документы:

     Документ,  удостоверяющий  личность  обратившегося   и   его   место

жительства в городе Москве: _____________________________ N ____________,

                               (наименование документа)

выдан ___________________________________________________________________

                               (кем, когда)

     Справка из поликлиники N ______________ от _________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в трудовой книжке об увольнении проверена

_________________________________________________________________________

       (подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу путевок)

_________________________________________________________________________

Выдать указанную путевку          _______________________________________

                                              (ФИО заявителя)

Начальник РУСЗН                   _______________________________________

                                                 (подпись)

Главный бухгалтер                 _______________________________________

                                                 (подпись)

Номер накладной и дата __________________________________________________

N путевки _______________________________________________________________

Дата выдачи путевки _____________________________________________________

Подпись лица, выдавшего путевку   _______________________________________