Приложение. Заявление на подготовку и выдачу градостроительного плана земельного участка

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
в городе Москве

Сведения о заявителе:                    Кому адресован документ:

__________________________________       Комитету    по   архитектуре   и

(ФИО,     полное      наименование       градостроительству города Москвы

организации                      и

организационно-правовой формы

в лице: (для юридических лиц)

__________________________________

(ФИО   руководителя   или    иного

уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

__________________________________

         (вид документа)

__________________________________

         (серия, номер)

__________________________________

       (кем, когда выдан)

Сведения     о     государственной

регистрации   юридического    лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ____________________

Контактная информация

тел. _____________________________

эл. почта ________________________

                                Заявление

     Прошу подготовить и выдать градостроительный план земельного участка

(наименование государственной услуги)

     1. Место расположения земельного участка:

     1.1. Административный округ города Москвы:

     1.2. Район города Москвы:

     1.3. Адрес:

     2. Площадь земельного участка, га:

     3. Информация о расположенных в границах земельного участка объектах

капитального строительства по каждому объекту (при наличии):

     3.1. Инвентаризационный или кадастровый номер:

     3.2. Кадастровый  паспорт  здания,  строения,  сооружения,  объектов

незавершенного строительства подготовлен (дата)

     (наименование  организации  (органа)  государственного  технического

учета  и   (или)   технической   инвентаризации   объектов   капитального

строительства)

     4. Информация о  расположенных  объектах  культурного  наследия  (по

каждому объекту):

     4.1. Регистрационный номер в реестре (дата)

     (наименование органа государственной власти,  принявшего  решение  о

включении выявленного объекта культурного наследия  в  реестр,  реквизиты

этого решения)

     5.  Информация   о   технических   условиях   подключения   объектов

капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

     Технические     условия     подключения     объекта     к      сетям

инженерно-технического обеспечения (по каждому объекту):

     5.1. Объект капитального строительства

     (тип инженерно-технического обеспечения)

     5.2. Объект капитального строительства

     (тип инженерно-технического обеспечения)

     6. Дополнительные сведения:

     6.1. Функциональное назначение объекта:

     6.2. Функциональное назначение 1-го этажа:

     6.3. Функциональное назначение подземных этажей:

     7. Технико-экономические показатели размещаемого объекта:

     7.1. Общая площадь объекта:

     7.2. Площадь застройки:

     7.3. Площадь земельного участка:

     7.4. Этажность (количество уровней):

     Документы (информация, сведения, данные), необходимые для  получения

государственной услуги,  и  согласие  на  обработку  персональных  данных

прилагаю.

     Утвержденный Москомархитектурой  градостроительный  план  земельного

участка прошу: вручить лично, направить по месту фактического  проживания

(места нахождения) в форме документа на бумажном носителе;  направить  по

электронной почте, представить с использованием порталов  государственных

услуг в форме электронного документа; или направить по электронной почте,

представить с  использованием  порталов  государственных  услуг  в  форме

электронного документа электронную выписку о внесении в  Базовый  регистр

информации города Москвы записи, содержащей сведения о  градостроительном

плане земельного участка (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе  в  приеме  заявления  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги

прошу: вручить лично, направить по месту фактического  проживания  (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием порталов  государственных

услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу: вручить лично, направить по месту фактического  проживания  (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием порталов  государственных

услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (места

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить   по

электронной почте, представить с использованием порталов  государственных

услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Подпись

_______________________                 _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата __________________

Заявление принято:

ФИО должностного лица,

уполномоченного на прием заявления ______________________________

Подпись

_________________________________       _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата ____________________________

Сведения о заявителе:                   Кому адресован документ:

_________________________________       _________________________________

             (ФИО)                         (наименование органа власти,

Адрес:                                              организации)

_________________________________       _________________________________

Документ, удостоверяющий личность                  (должность)

_________________________________       _________________________________

        (вид документа)                      (ФИО должностного лица)

_________________________________

        (серия, номер)

_________________________________

      (кем, когда выдан)

            Типовое согласие на обработку персональных данных

     1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, в том  числе  в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органами

исполнительной   власти   города   Москвы    в    целях    предоставления

государственных услуг:  моих  персональных  данных;  персональных  данных

недееспособного лица - субъекта персональных  данных *)  (в  случае  если

заявитель является законным представителем) _____________________________

                                              (ФИО, адрес субъекта ПД,

_________________________________________________________________________

    документ, удостоверяющий личность, вид, номер, кем и когда выдан)

оператору персональных данных __________________________________________,

                                          (наименование, ФИО),

расположенному по адресу: ______________________________________________.

     2. Целью обработки персональных данных лиц, указанных в пунктах  1,3

Согласия, является предоставление государственных услуг.

     3. Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в том

числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их  основе

органами исполнительной  власти  города  Москвы  в  целях  предоставления

государственных услуг, в  том  числе,  данных  документа  удостоверяющего

личность: ______________________________________________________________,

                    (вид, серия, номер, кем и когда выдан)

номеров СНИЛС: _____________, ИНН: ______________, ОМС: _________________

при наличии и иных персональных данных,  необходимых  для  предоставления

государственных услуг.

     4. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих  действий  с

персональными  данными:  сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе передача), обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных, а также иных действий,  необходимых  для  обработки  персональных

данных в рамках предоставления государственных услуг.

     5. Срок действия согласия на обработку персональных  данных:  период

оказания государственных услуг.

     6. Согласие на обработку персональных  данных  может  быть  отозвано

мною  путем  направления  оператору  письменного  отзыва.  Согласен,  что

оператор обязан прекратить обработку  персональных  данных  и  уничтожить

персональные данные в срок, не  превышающий  3  рабочих  дней  с  момента

получения указанного отзыва.

Подпись

_______________________                 _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата __________________

     Контактная   информация    субъекта    персональных    данных    для

предоставлении информации об обработке персональных  данных,  а  также  в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), ___________________ (телефон), _________________ (адрес

электронной почты).

     С положениями Федерального закона от 27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" ознакомлен.

Подпись/расшифровка подписи ____________/________________

------------------------------

*) На основании п. 6 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.