Комплементарность светских и теологических концепций использования вспомогательных репродуктивных технологий (Е.А. Шелыгина, Т.Г. Светличная, Е.С. Степанов, журнал "Медицинское право", N 4, июль-август 2016 г.)

Комплементарность светских и теологических концепций использования вспомогательных репродуктивных технологий

Е.А. Шелыгина,

преподаватель медицинского колледжа Северного

государственного медицинского университета

Т.Г. Светличная,

доктор медицинских наук, профессор кафедры

общественного здоровья,

здравоохранения и социальной работы Северного

государственного медицинского университета

Е.С. Степанов,

аспирант кафедры общественного здоровья,

здравоохранения и социальной работы

Северного государственного

медицинского университета

Журнал "Медицинское право", N 4, июль-август 2016 г., с. 38-44.

Исторически мораль, медицина и религия всегда развивались в тесном взаимодействии друг с другом, основу которого составляли комплементарные отношения между ними. Широкое внедрение в современную медицинскую практику новых репродуктивных технологий привело к существенному расширению предмета регулирования биоэтики и медицинского права, обусловив необходимость привлечения к этому процессу традиционных духовных ценностей и норм религиозной морали. Целесообразность их использования в правовом регулировании медицинской деятельности усиливается тенденцией к снижению нравственной ответственности медицинского сообщества, происходящей на фоне глобального обесценивания человеческой личности в условиях консьюмеристского общества.

На протяжении длительного периода существования человеческой цивилизации в обществе постепенно сформировалось два основных инструмента регулирования процесса оказания медицинской помощи, отражающих влияние социума на профессиональную деятельность медицинских работников, - светский и теологический. Светский компонент нормативной регуляции представлен биоэтикой [10, 11, 19] и медицинским правом [13, 14], теологический - религией [15]. Основу того и другого социального регулятора составляют нравственные принципы отношения к жизни, здоровью и смерти.

Сегодня в России практически одновременно осуществляются два процесса дифференциации этической и юридической функций светского регулятора здоровья и здравоохранения - процесс становления и институализации биоэтики и процесс структуризации медицинского права [12]. Методологической основой правового регулирования медицинской деятельности служит биоэтика - наука о нравственном отношении ко всему живому, приоритетной ценностью которой является "отношение к человеку как к живому существу" [9]. В биоэтике человек представлен в двух "измерениях": во-первых, как носитель морального сознания и субъект нравственного действия; во-вторых, как объект биомедицинского исследования, или технического воздействия.

Б.Г. Юдин и И.Д. Тищенко [19] определяют биоэтику как свод принципов и норм, действующих на основе традиционных духовных ценностей в области здоровья и здравоохранения и регулирующих в этой сфере взаимоотношения государства с обществом, семьей и личностью, а также взаимоотношения медицинского работника и пациента в связи с медицинским вмешательством. По определению Н.Н. Седовой [11], биоэтика является научной дисциплиной и сферой практической деятельности по неформальной регуляции отношений в области медицинского обслуживания. С.А. Давтян, К.Т. Казарян, М.А. Хачатрян [3] под медицинским правом понимают совокупность норм, установленных или санкционированных государством или международными организациями, регулирующих общественные отношения в сфере здравоохранения и медицинской деятельности. Главная функция права заключается в упорядочении, соблюдении и охране интересов всех членов общества. На основании структурирования нормативных полей биоэтики и медицинского права Н.Н. Седовой [12] доказана тождественность правового поля отношений в медицине с нормативным полем биоэтической регуляции медицинской деятельности. Исключение составляют лишь 2 из 11 структурных элементов нормативного поля биоэтики: эстетические нормы медицинской помощи и моральный статус пациента в отношении своего здоровья и рекомендаций врача.

В настоящее время особому светскому и теологическому регулированию подлежат "открытые" биоэтические проблемы, связанные с началом и концом жизни человека. Причиной их возникновения стало глобальное расширение представлений человечества постиндустриальной эпохи о живом и невероятное по своим последствиям увеличение возможностей манипуляций с ним. Сложность решения "открытых" биоэтических проблем обусловлена физиологической, психологической и нравственной неопределенностью "переходной зоны" между жизнью и смертью, отражающей метафизический характер состояний предбытия и донебытия.

Наиболее широко известными биомедицинскими технологиями, связанными с началом жизни человека, являются технологии искусственной репродукции человека, три из которых относятся к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). Это искусственная инсеминация женщины спермой мужа или донора; экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - перенос в полость матки оплодотворенных после гормональной стимуляции яйцеклеток с дальнейшим их развитием естественным путем; суррогатное материнство - вынашивание искусственно оплодотворенного эмбриона суррогатной матерью. Особое место среди технологий искусственной репродукции человека занимает клонирование - создание человека, генетически идентичного другому живому или умершему человеку, путем переноса в лишенную ядра женскую половую клетку ядра соматической клетки человека.

Правовое регулирование применения вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия в разных странах осуществляется по-разному. Выбор способа регулирования определяется опытом правовой регламентации, длительностью применения ВРТ в медицинской практике, историей общественного контроля фертильности и практически не связан со сложившейся в стране демографической ситуацией.

В одних странах таким регулятором является репродуктивное законодательство, в других применение ВРТ регулируется национальными обычаями и традициями. В странах, где отсутствует полноценное репродуктивное законодательство, государство контролирует применение ВРТ через специальные агентства, которым медицинские организации представляют соответствующие отчеты. В Японии и Филиппинах эту функцию выполняют национальные общества акушерства и гинекологии, в Сингапуре - Министерство здравоохранения. В США отчет составляет Общество ВРТ, входящее в Американское общество репродуктивной медицины. Подготовка параллельного отчета, основанного на данных частных агентств, возложена на федеральное агентство - Центр профилактики и контроля заболеваемости [1].

Официальное репродуктивное законодательство имеется лишь в половине стран, представивших информацию ВОЗ для проведения всемирного мониторинга ВРТ. Наиболее строгие ограничения ВРТ содержит немецкое (О посредничестве при усыновлении, 1989; О защите человеческого эмбриона, 1990) и итальянское (Нормы, касающиеся медицинского содействия деторождению, 2004) законодательства. Они почти полностью запрещают донорство гамет и эмбрионов, преимплантационную диагностику, криоконсервацию эмбрионов, суррогатное материнство, а также редукцию (частичный аборт) при многоплодной беременности. Английское законодательство (Акт об оплодотворении и эмбриологии, 1990) запрещает репродуктивное клонирование, одновременно разрешая его проведение в исследовательских целях [17].

Российское репродуктивное законодательство представлено рядом нормативно-правовых актов разного уровня. Его отличает "одна из самых либеральных формул нормирования ЭКО и метода суррогатного материнства", ставшая возможной из-за вмешательства сильного медицинского лобби. Оно временно запрещает клонирование человека (ФЗ "О временном запрете на клонирование человека" от 20.05.2002 N 54-ФЗ) до законодательного утверждения порядка его проведения (ФЗ "О внесении изменения в статью 1 Федерального закона "О временном запрете на клонирование человека" от 29.03.2010 N 30-ФЗ) и разрешает клонирование организмов в иных целях.

По своей природе репродуктивное законодательство тесно связано с законодательством по охране прав и здоровья детей. Его идеологической основой служит Конвенция ООН о правах ребенка (1989). Согласно ст. 27 Конвенции каждый ребенок имеет право на уровень жизни, обеспечивающий физическое, умственное, духовное, нравственное и социальное развитие. Интересы ребенка являются предметом заботы семьи (ст. 18, п. 1), главное назначение которой состоит в создании необходимых для его развития условий. В соответствии с основными идеями Конвенции Конституция РФ (1993) в ст. 38, п. 2, функцию заботы о детях возлагает на семью, воспитание и образование которых признает правом и обязанностью родителей. Данные конституционные положения подтверждены Семейным кодексом РФ (1995), закрепившим право ребенка на жизнь в семье (ст. 54) и утвердившим его воспитание и образование в качестве прав и обязанностей родителей (ст. 63).

Базовым нормативно-образующим документом российского репродуктивного законодательства является ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ. В ст. 55 закона дано определение понятия ВРТ, регламентирован порядок разработки и утверждения условий их применения. Согласно закону под вспомогательными репродуктивными технологиями понимаются методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма, включая использование при этом донорских или криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства.

Условия применения ВРТ определены приказом МЗ РФ "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" от 30.08.2012 N 107. Согласно приказу медицинская помощь с использованием ВРТ предоставляется женщинам и мужчинам независимо от их семейного положения. Ее оказывают медицинские организации, являющиеся Центрами ВРТ, либо имеющие в своем составе лабораторию или отделение ВРТ. Приказом определены этапы оказания медицинской помощи с использованием ВРТ, требования к отбору на лечение и порядок криоконсервации половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов и использования донорских материалов. Длительность обследования для установления причин бесплодия определена равной 3-6 месяцам. Основанием для использования ВРТ является отсутствие беременности в течение 9-12 месяцев после лечения, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию. Исключение составляют женщины старше 35 лет, которые по решению консилиума направляются на лечение до истечения установленных сроков. Критериями отбора доноров ооцитов признано физическое, генетическое и психическое здоровье и возраст 18-35 лет.

Отношение в разных обществах к использованию ВРТ в терапевтических и исследовательских целях не является однородным.

Даже в странах, в которых осуществляется законодательное регулирование, применение норм ВРТ вызывает крайне противоречивые оценки [20]. Их причиной является сложный и многоаспектный характер биоэтических проблем, возникающих в результате использования ВРТ. В России отношение общества к ВРТ, несмотря на ничем не ограниченную рекламу в средствах масс-медиа, проявилось в неприятии либеральных норм ЭКО и суррогатного материнства, а их нормализация в общественных нравах до сих пор не произошла.

Отечественные ученые к основным биоэтическим проблемам ВРТ относят следующие:

- коммерциализация медицинской деятельности по использованию ВРТ вследствие сильной зависимости от финансовых возможностей пациентов: риск возобладания экономических интересов над медицинскими и повышение опасности проведения манипуляций с репродуктивным материалом для ускоренного получения результата или удовлетворения требований пациента (например, выбора пола плода без медицинских показаний);

- создание общественного мнения о "всесильности" ВРТ, позволяющих откладывать рождение ребенка на любой срок, и увеличение числа женщин, сознательно планирующих рождение на более поздний возраст вследствие проводимой средствами масс-медиа рекламы ЭКО и суррогатного материнства;

- разрушение традиционного института семьи: рост числа неполных семей, которых уже сейчас в стране 30%, а также гомосексуальных и различных нетрадиционных форм сожительства, вследствие легализации репродуктивных прав "мужчин и женщин, как состоящих, так и не состоящих в браке" и "одиноких женщин" [8];

- нарушение процесса психологической идентификации личности ребенка и лишение его права иметь отца или мать в зависимости от конкретных условий процедуры искусственного оплодотворения и реализации "репродуктивных прав" граждан;

- многоплодие, сопровождающееся селекцией эмбрионов и гибелью "лишних", "избыточных" эмбрионов, развившихся в результате ЭКО и не имплантированных в матку;

- повышение риска нарушений в здоровье детей, рожденных in vitro, и женщин, подвергшихся процедуре ЭКО.

Особенно противоречивыми и даже взаимоисключающими являются социальные оценки суррогатного материнства. Одни [8] поддерживают расширение практики его использования, другие [16], наоборот, выступают категорически против, считая "более гуманным ...потратить деньги не на дорогостоящие операции, а на помощь уже рожденному малышу" [4]. Обоснование первой точки зрения заключается в утверждении о том, что общество, в котором права человека имеют приоритетное значение, рано или поздно должно прийти к необходимости уважения чужого "репродуктивного выбора", каким бы неприемлемым он традиционно ни считался. Более того, если общество признает данный тезис, оно будет вынуждено признать и право человека на доступ к новым репродуктивным технологиям, которое должно будет найти отражение в изменении действующего законодательства. Противоположная точка зрения связана с религиозными оценками вспомогательных репродуктивных технологий. Так, например, хорошо известно отношение представителей христианской и мусульманской религий к суррогатному материнству как к морально неприемлемому действию.

В отличие от жесткой позиции, занимаемой католическим христианством, позиция православного характеризуется более гибким, дифференцированным отношением к использованию ВРТ [18]:

- осуждение искусственного оплодотворения незамужней женщины обосновывается необходимостью соблюдения интересов ребенка;

- неприятие искусственного оплодотворения замужней женщины без согласия мужа объясняется его равенством с супружеской изменой, и наоборот - искусственное осеменение спермой мужа рассматривается как вполне уместный способ использования медицинских знаний для реализации одной из главных целей христианского брака - продолжения рода;

- негативное отношение к оплодотворению in vitro вызывается неизбежностью появления и гибели "избыточных" эмбрионов, несовместимой с представлениями церкви о человеческом эмбрионе как носителе человеческого достоинства, а также абсолютной неприемлемостью медицинских вмешательств, связанных с их убийством (элиминацией, криоконсервацией, редукцией, преимплантационной диагностикой);

- использование одной-единственной яйцеклетки для оплодотворения in vitro воспринимается как опасное действие, ведущее к "дегуманизации человеческой жизни" у самых истоков ее существования;

- неприятие суррогатного материнства и донорства половых клеток обусловливается их разрушительным воздействием на экзистенциальную сущность связи супругов "в единой плоти".

Отношение Русской Православной Церкви (РПЦ) к искусственному оплодотворению основано на признании сакральным процесса деторождения - соучастия супругов с Богом в творении нового человеческого существа, и более глубоком, выходящем за пределы исключительно репродуктивной функции, понимании этического смысла брачного союза мужчины и женщины [2]. Отсюда вполне ясной становится позиция РПЦ, занимаемая ею в отношении клонирования человека. Его абсолютная неприемлемость связана с открывающейся вследствие его использования возможностью манипуляции генетической составляющей личности, ведущей к дальнейшему ее обесцениванию. По мнению РПЦ, клонирование человека является "несомненным вызовом самой природе человека, заложенному в нем образу Божию, неотъемлемой частью которого являются свобода и уникальность личности" [6]. Исходя из этого, единственно возможным способом морального решения проблемы отсутствия детей в семье является ее смиренно-достойное приятие и усыновление.

Сложность современного этапа развития отечественного здравоохранения заключается не только в широком внедрении в медицинскую практику новых репродуктивных технологий, но и в появлении новых потребительских прав. Они связаны с репродуктивным выбором, выбором врача и медицинской организации, платной или бесплатной медицинской помощи и др. Реализация "новых прав" неизбежно влечет за собой возникновение в российском обществе новых отношений и действий, преобладающим среди которых становится потребительское отношение к человеку. Положение усугубляется несовершенством правового регулирования использования ВРТ, отражающего лишь отдельные этико-правовые аспекты проблемы репродукции человека.

По мнению И.В. Силуяновой [16], совершенствование репродуктивного законодательства страны требует принятия новых правовых норм: 1) исключающих коммерческое использование суррогатного материнства; 2) ограничивающих показания к использованию ВРТ лицами, страдающими бесплодием и состоящими в браке; 3) защищающих жизнь при манипулировании ею на этапе развития человеческого эмбриона, уникального биологического индивидуума. Это последнее положение детально развивают С.Ш. Мурзабаева и Ю.В. Павлова [5], предлагая к разработке новые правовые нормы, устанавливающие:

- порядок имплантации эмбрионов после смерти родителей;

- условия использования криоконсервированных эмбрионов после развода или смерти родителей: уничтожение, создание, имплантация по просьбе лица, не состоящего в браке;

- сроки хранения донорских гамет и эмбрионов;

- запрет на получение эмбрионов для исследовательских целей.

Выходом из сложившейся ситуации является дальнейшее совершенствование правового регулирования использования ВРТ. Последнее может быть достигнуто лишь на основе трансляции норм морали в правовое поле путем отбора и экспликации обладающих юридическим потенциалом и имеющих сущностное значение этических детерминант. Это обеспечит переход российского репродуктивного законодательства на качественно новый уровень, обеспечивающий лучшее согласование правовых регламентаций с традиционными моральными ценностями и духовно-нравственными представлениями российского общества о семье, материнстве и отцовстве, правах детей и обязанностях родителей.

Литература

1. Альбицкий В.Ю., Одинаева Н.Д., Максимова В.О. Правовые аспекты применения вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия // Вопросы современной педиатрии. 2011. N 2. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/pravovye-aspekty-primeneniya-vspomogatel nyh-reproduktivnyh-tehnologiy-v-lechenii-besplodiya (дата обращения: 19.10.2015).

2. Балашов Н.О. Искусственное оплодотворение: что думают православные // Биоэтика: принципы, правила, проблемы. М.: Прогресс Традиция, 1998. С. 147-153.

3. Давтян С.А., Казарян К.Т., Хачатрян М.А. Биоэтика и медицинское право // Биоэтика. 2015. N 1 (15). С. 14-17. 

4. Иваева Э.А. Суррогатное материнство: правовое и нравственное измерение проблемы // Медицинское право. 2008. N 3. С. 23-26. 

5. Мурзабаева С.Ш., Павлова Ю.В. Новые законодательные подходы к реализации репродуктивного права человека на применение вспомогательных репродуктивных технологий // Проблемы репродукции. 2013. N 4. С. 71-74.

6. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви // Информационный бюллетень ОВЦС МП, 2000. N 8. С. 79.

7. Очирова В.В., Доника А.Д. Вспомогательные репродуктивные технологии: правовые основы и этические последствия // Успехи современного естествознания. 2011. N 8. С. 243-244.

8. Пестрикова А.А. Обязательства суррогатного материнства: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Самара, 2007. 24 с.

9. Петров В.И., Седова Н.Н. Практическая биоэтика: этические комитеты в России. М.: Триумф, 2002. 192 с.

10. Петров Р.В., Юдин Б.Г. Развитие биоэтики в России // Казанский медицинский журнал. 2008. N 4. Т. 89. С. 387-394.

11. Седова Н.Н. Правовой статус биоэтики в современной России // Медицинское право. 2005. N 1. С. 11-15. 

12. Седова Н.Н. Все законы когда-то были нормами морали, но не все моральные нормы становятся законами // Биоэтика. 2009. N 1. С. 37-42.

13. Сергеев Ю.Д., Павлова Ю.В. Проблемы правового регулирования применения методов вспомогательных репродуктивных технологий // Медицинское право. 2006. N 3. С. 3-8. 

14. Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Основы медицинского права России. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. 360 с.

15. Силуянова И.В. Современная медицина и православие. URL: http://azbyka.ru/tserkov/tserkov_i_medicina/siluyanova_sovremennaya_medit sina_01-all.shtml#sel=1:1,1:2.

16. Силуянова И.В. Трансформация семьи и репродуктивные технологии: материалы XXII Международных Рождественских образовательных чтений. Москва, 28 января 2014 г. URL: http://old.pk-semya.ru/articles/professori-v-siluyanova-transformatsiya-s emi-i-reproduktivnye-tekhnologii/.

17. Фукуяма Ф. Наше постчеловеческое будущее. Последствия биотехнологической революции. М.: Изд-во АСТ, ЛЮКС, 2004. С. 287-292.

18. Чернышев А.В., Бочаров А.С., Чернышева М.Л. Сравнительный анализ основных биоэтических положений ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и социальной концепции Русской Православной Церкви // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012. Т. 17. Вып. 6. URL: www.euronews.net.

19. Юдин Б.Г., Тищенко И.Д. Введение в биоэтику. М.: Прогресс Традиция, 1998. 361 с.

20. Baird D.T. Biological Data, medical indications and statutory aspects of assisted conception / Report Council of Europes Third Symposium on Bioethics. Strasbourg, 1996.