Адвокат vs. врач (Д. Бодров, газета "Новая адвокатская газета", N 23, декабрь 2016 г.)

Адвокат vs. врач

Д. Бодров,

адвокат АП Ульяновской области

Газета "Новая адвокатская газета", N 23, декабрь 2016 г., с. 10-11.

Необходимо активно развивать такое направление адвокатской деятельности, как юридическая помощь в сфере защиты прав пациентов.

Количество жалоб пациентов на качество медицинской помощи и медицинские услуги по данным медицинских страховых компаний растет год от года. Все чаще в средствах массовой информации наибольший резонанс приобретают сюжеты именно на темы медицинского характера. Врачебные ошибки, некомпетентность специалистов, халатность - частые формулировки при оценке причин большинства трагедий, ставших центром общественного внимания. Автор настоящей статьи рассматривает плачевное состояние российской системы здравоохранения в качестве отправного пункта для развития такого направления деятельности адвоката, как юридическая помощь в сфере защиты прав пациентов. В настоящее время его значение явно недооценивается.

Несмотря на уверенные заявления чиновников от медицины о повсеместных успехах в делах охраны здоровья граждан, ситуация с количеством погибших в стенах медицинских учреждений далека от исправления. По данным аналитического доклада РОФ "Фонд содействия развитию науки, образования и медицины", те разрозненные данные, которые имеются в открытом доступе, вызывают серьезные опасения в безопасности российских пациентов.

Ужасающая статистика

От врачебных ошибок в России ежегодно гибнут от 50 до 70 тыс. человек. Точное количество назвать невозможно, поскольку такую статистику никто не ведет (в РФ отсутствует даже полная статистика уголовных дел против медиков). По экспертным оценкам некоторых специалистов, процент врачебных ошибок превышает 30% от случаев лечения. Один из исследователей этой проблемы приводит данные вневедомственной экспертизы 800 случаев летальных исходов, происшедших в 14 лечебных учреждениях Белгородской области в 2000 г.: доля врачебных ошибок в них составила 56%, а доля летальных ошибок - 32%*(1).

Регресс качества медицинских услуг, помноженный на прогресс общей правовой грамотности населения, неизбежно приведет к взрывному росту числа конфликтов и споров между пациентами и медицинскими организациями. Считаю, что уже в самое ближайшее время специализация в сфере защиты прав пациентов станет одной из наиболее востребованных и перспективных. Уверенность этому добавляет и тот факт, что в июле 2017 г. вступает в силу приказ Минздрава России, которым утверждены критерии оценки качества медицинской помощи, что подразумевает появление унифицированной системы оценки качества медицинской помощи.

В сфере защиты прав пациентов предлагаю отталкиваться от статистики жалоб и обращений граждан. В масштабах государства наиболее полная статистика существует в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС), где ежегодно анализируются данные об обращениях, поступающих в Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и Страховые медицинские организации (СМО).

По данным указанного аналитического доклада РОФ "Фонд содействия развитию науки, образования и медицины" - это более 100 тыс. жалоб ежегодно, из которых около 60% признаются в процессе рассмотрения обоснованными. Однако из этой статистики выпадают данные о работе медицинских учреждений, не включенных в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) (высокотехнологичная помощь, "скорая помощь" и т.д.), а также обращения в другие контрольные органы (ТУ Росздравнадзора, городские и региональные управления здравоохранением, куда идет более высокий поток обращений граждан. Их совокупный объем, по нашим оценкам, может достигать 500-700 тыс. в год!).

Результаты исследования

По результатам исследования ГОУ "Центр обучения руководящих кадров" ЦНИИОИЗ Минздрава России и кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГОУ ВПО РГМУ:

- более половины жалоб пациентов в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) (57,3%) приходится на нарушения медицинской этики и деонтологии;

- наиболее частые жалобы на невнимательное отношение к пациентам, формальный подход при оказании медицинской помощи, грубое обращение, невозможность получить информацию о заболевании и его последствиях, разглашение конфиденциальных сведений о пациенте и т.д.;

- на втором месте - недоступность медицинской помощи, связанная с длительным ожиданием приема к участковому врачу и к узким специалистам, с очередями на госпитализацию, с невозможностью получения лечения и диагностики с использованием высоких технологий;

- недовольство уровнем и системой организации лекарственного обеспечения занимает третью позицию (22,5% всех поступающих жалоб);

- на четвертом месте по причинам жалоб - некачественная медицинская помощь (19,7% жалоб). Отмечается низкий профессиональный уровень медицинских работников, несвоевременное оказание медицинской помощи, нанесение ущерба здоровью, несвоевременно и неправильно поставленные диагнозы, приводившие к ухудшению состояния здоровья пациентов вплоть до летальных исходов, врачебные ошибки;

- жалобы на платность медицинских услуг занимают пятое место (8,6%)*(2).

Анализ письменных обращений населения в Управление здравоохранением одного из муниципальных образований

Из 776 обращений были жалобы:

- на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи (27,1%);

- дефекты обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения (21,5%);

- необходимость материальной поддержки при получении дорогостоящих видов медицинской помощи (15,8%);

- недостатки при определении группы инвалидности (10,5%).

Из жалоб на ненадлежащее качество медицинской помощи - наибольшая доля пришлась на врачей-терапевтов (28,1%), акушеров-гинекологов (25,8%), хирургов (19,1%) и стоматологов (16,9%).

Существенно меньшая доля (25,1%) заявлений приходится на неправомерное взимание денежных средств (4,5%), нарушения прав пациентов (4,1%), недостатки при направлении их на санаторно-курортное лечение (3,0%) и отказ в медицинской помощи (2,3%). Группа прочих причин составляет 14,2%*(3).

Без преувеличения, юридическую помощь в сфере защиты прав пациентов можно считать недооцененной. Однако специфика подавляющего большинства дел в этой сфере требует от адвоката не только глубоких профессиональных знаний, но и наличия доступа к специальным медико-экспертным познаниям. И именно это обстоятельство - главный тормоз развития данного направления, преодоление которого и является важной задачей проекта "Организация содействия охране прав пациентов" (далее - "ОСОПП"), который будет рассмотрен далее.

Как работает государственный механизм защиты прав пациентов

Проблему деградации качества медицинской помощи в медицинских учреждениях необходимо рассматривать через призму сложившейся правовой системы защиты прав пациентов. Подробнее остановимся на наиболее массовой государственной программе оказания медицинской помощи - Программе обязательного медицинского страхования (ОМС). Сегодня задача защиты прав пациентов в рамках программы ОМС возложена на медицинские страховые организации. Именно они должны реагировать на жалобы и обращения граждан, проводить экспертизы качества медицинской помощи, консультировать и оказывать гражданам весь комплекс юридических услуг, направленных на защиту нарушенного права. Казалось бы, прекрасная удобная модель, которая не требует от пациента никаких личных усилий и дополнительных средств.

По мнению некоторых экспертов, эффективности работы системы правовой защиты пациентов в рамках программы ОМС мешает системное противоречие и неустранимый конфликт интересов в деятельности страховых медицинских организаций (СМО), которые заключают договор с ЛПУ и заинтересованы в первую очередь контролировать расходование финансовых средств (по принципу - чем меньше затрачено средств, тем лучше), а не качество оказанных услуг.

Фактически, экспертиза качества медицинской помощи является для СМО третьим, в том числе по приоритетности, этапом экспертизы после медико-экономического контроля счетов оказанной медицинской помощи и медико- экономического анализа страховых случаев. Так или иначе, на сегодняшний день страховые компании - последняя инстанция, в которую граждане обращаются с жалобами.

С этим мнением трудно не согласиться, ведь даже собственная адвокатская практика показывает, что пациенты при нарушении их прав обращаются за помощью куда угодно: от Президента РФ В.В. Путина до участкового полицейского, но только не в учреждения ОМС. Еще более неэффективной систему защиты прав в рамках программы ОМС делает неурегулированный понятийный аппарат, разобщенная работа контролирующих органов здравоохранения, законодательные пробелы.

Так, из доклада ФАС России "О проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности" 2015 г. следует, что неурегулированность вопросов качества медицинской помощи и экспертизы ее качества ведет к различиям и вольности при трактовке понятия "качество медицинской помощи", вследствие чего пациенты, СМО, ФОМС, контролирующие организации, включая Росздравнадзор, и медицинские организации трактуют понятие "качество" при оказании медицинской помощи в своих интересах. Например, для медицинских организаций преимущественное значение имеет отсутствие осложнений в процессе оказания медицинских услуг и своевременное завершение лечебного процесса выпиской пациента "с улучшением" или "с выздоровлением".

Росздравнадзор, органы лицензирования и страховые медицинские организации признают качественной медицинскую помощь, соответствующую порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи. Данная трактовка федерального законодательства позволяет страховым медицинским организациям реализовывать свои экономические интересы, допуская возможность применения штрафных санкций по отношению к медицинским организациям даже в тех случаях, когда достигается благополучный результат лечения, однако при этом оказанная медицинская помощь не в полной мере соответствует требованиям порядков и стандартов медицинской помощи.

В докладе ФАС России также указывается на то, что проводимые страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи требуют обязательного лицензирования, поскольку медицинская экспертиза является медицинской деятельностью.

Однако в письме ФФОМС от 24 января 2008 г. N 282/30-4/и "О лицензировании СМО" страховым медицинским организациям дается разъяснение, что законодательство о лицензировании медицинской деятельности "не распространяется на страховые медицинские организации, которые в силу специфики их правового статуса, определенного федеральным законодательством, осуществляют контроль качества медицинской помощи без лицензии на медицинскую деятельность".

Вместе с тем ФАС России отмечает, что законодательством не предусмотрено наделение территориальных фондов и страховых медицинских организаций особым статусом, позволяющим им осуществлять без лицензии работы (услуги), подлежащие лицензированию, а следовательно, такая деятельность территориальных фондов и страховых медицинских организаций (проведение экспертизы качества медицинской помощи) без лицензии на медицинскую деятельность незаконна.

Таким образом, можно представить, насколько упорядочена и эффективна система защиты прав пациентов в рамках программы ОМС. Поэтому стратегия защиты не зависит от того, платно или бесплатно получена некачественная медицинская помощь. Сегодня защита прав пациента - задача самого пациента и, прежде всего, его адвоката.

* * *

Защита прав пациентов - перспективное и востребованное направление деятельности адвокатов.

Для того чтобы помочь адвокатам выстраивать работу по защите прав пациентов и добиваться высокого уровня эффективности в достижении правового результата для доверителя создан проект ОСОПП (Организация содействия охране прав пациентов). На сегодняшний день команда, состоящая из врачей-экспертов, экспертов судебно-медицинской экспертизы, судебно-психиатрической экспертизы, объединена в рамках АНО "Бюро медицинско-правовой экспертизы" (www.mpexp.ru). Проект начал работу в октябре 2016 г. в Москве, Самаре и Казани.

ОСОПП разработана методика исследования медицинских документов с целью выявления нарушений прав пациентов, установления фактов оказания некачественной медицинской помощи и определения судебной перспективы каждого конкретного дела. Проект открыт для каждого адвоката, желающего реализовать свою профессиональную компетенцию. Как показывает практика, экспертные медицинские исследования являются мощным инструментом для работы по самым разным категориям дел - позволяют на новом уровне выстроить позицию, например при доказывании факта причинения морального вреда (либо его отсутствия), оценить доказательства в рамках административных дел, проверить представленные материалы дела стороной доказательства в виде медицинских документов с точки зрения их относимости, допустимости и достоверности и т.д.

Более подробная информация о проекте опубликована в личном блоге автора на сайте advgazeta.ru.

N.B. Не только пациенты, но и добросовестные врачи нуждаются в защите

Артур Леонтьев, адвокат АП Санкт-Петербурга

В условиях сокращения финансирования сферы здравоохранения защита прав пациентов становится все более актуальной темой. Как показывает практика, результата по данной категории дел можно достичь только при эффективном сотрудничестве пациента, адвоката и специалистов в области медицины.

Дмитрий Бодров справедливо обращает внимание на то, что полное, объективное, научно обоснованное заключение эксперта в области медицины - важный инструмент защиты прав пациента.

Оно - ключ к эффективному ведению дела.

Однако эксперты на местах, к сожалению, не всегда готовы давать заключения, подтверждающие некачественное оказание медицинской помощи и врачебные ошибки, даже при наличии таких фактов, а без соответствующего экспертного заключения дело не состоится.

Вместе с тем бывают проблемы с получением полного объема медицинской документации, без которой нельзя провести объективную экспертизу. Так что, чем раньше пациент воспользуется своими правами согласно ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" с помощью адвоката и независимого врача-специалиста, тем больше шансы получить качественную медицинскую помощь и защитить свои права.

В случае судебного разбирательства полезно привлекать к участию в судебном заседании компетентного врача в качестве специалиста со стороны пациента не только для подтверждения письменного заключения, но и для участия в допросе работников медицинской организации, вызванных в качестве свидетелей по делу (ст. 188 ГПК РФ, ст. 58 УПК РФ). Поговорка "два юриста - три мнения" применима и к врачам.

В то же время необходима квалифицированная защита не только пациентов, но и добросовестных врачей, которые хотят проводить качественное лечение своих пациентов, но являются "заложниками" сложившейся практики оказания медицинской помощи в имеющейся системе здравоохранения и не пользуются существующим законодательством в сфере охраны здоровья граждан, а также всеми возможностями медицинской науки.

Таким образом, объединение усилий адвокатов и экспертов в области медицины может способствовать исполнению закона, чтобы медицинские работники могли квалифицированно заниматься своим делом, а пациенты - получать качественную медицинскую помощь.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Ерманок А.Е. Врачебные ошибки: современное состояние проблемы // 5-й Международный научно-практический конгресс "Человек в экстремальных условиях: здоровье, надежность, реабилитация". М., 2006. С. 225.

*(2) Галанова Г.И. К вопросу совершенствования знаний медицинских работников в области нормативно-правовой базы здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2009. N 1.

*(3) Цыганова О.А., Светличная Т.Г. Медико-правовые аспекты экспертизы обращений граждан в муниципальные органы управления здравоохранением // Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 2008.